文 | 《财经》记者 辛颖
编辑 | 王小
“我们医院已经进了两款PD-1，院领导指示要限制了”，一位肿瘤科主任说这话时，已经拒绝了不少前来游说的医药代表。
这些医药代表都想让自家的PD-1能进医院销售。抗肿瘤药物PD-1抑制剂，在中国有8款获批，是近年来最受 关注的明星药，在多个癌种的治疗中表现优异。
上述肿瘤科主任所在的医院，是北方某省会城市中最大的三甲医院，周边城市的癌症患者也都慕名而来。考虑到大多数患者的支付能力，一款药是否进入医保目录，是这家大三甲医院选药的基本条件。
有4款国产PD-1进入医保目录，用它们患者可以享受医保报销。这意味着另外4款没在医保目录上的，根本就没有在这家北方大三甲的选择范围内，直接折在门外。
即便进入医保目录，也不一定都有进入医院的希望。“除了不可替代的新药，入院比较容易。像有这么多品种的PD-1，医院不可能都进。”上述肿瘤科主任说。
不能进医院，药品销售量就上不去。“有一款药通过谈判后进医保目录一年多了，基本就没上量。”一家医药企业管理人士介绍，医保谈判两年协议期就快到了，续约需要重新谈 价格，有可能再次面临降药价，企业的人现在干着急也没办法。
创新药入院这么难，到底卡在哪里了？
第一道门槛：提单
想让一款新药进医院，总得有人先开口。
普通医生虽然“人微言轻”，但医院的规矩是，得由医生先开口，就是提交一份药品进院申请单，也称“提单”。
想要提单通过的几率高，关键时刻还得靠资历深厚的大科室主任。甚至一个科室主任的分量还不够，上述北方大三甲医院直接规定，至少有三个科室主任，为同一款非专科用药提单，这个提单才有资格进初审。
“我需要考虑的很简单，药品的疗效好不好。当然前提是这个药进医保目录了，要不提了也白提”，在最近一次医院新药遴选，上述肿瘤科主任提了3张单。
3张提单代表三款新药。他一款都没使用过。
但他一直密切关注这三款新药的临床效果，“大部分医生还是很爱惜自己名声的，给同行的也都是客观、专业的建议。现在国际交流也非常方便，医生自己会对 最新的临床数据做判断”。
不少医院的提单表中也要求，列明有哪些大医院已经采购了这款药，作为参考，这被视为“同行背书”，对新药进院同样很重要。
虽然对自己想引进的新药药效有信心，但上述肿瘤科主任也不会为“凑齐三个人提单”，去和其他科室主任商量，“其他医生是否认可、愿意为这款药提单，那是药企需要去推广、宣传的”。
所以，为了敲开医院的大门，医药代表们的工作很明确，让医生知道自己的药。
从药品获批那刻起，医药代表们就忙碌起来，利用所有能够触达医生的机会。“企业每年有大量的预算、项目、资源都是围绕药品进医院院而设定。药品本身的质量再过硬，也得先让医生知道、了解、信任，有提单才有开始。”一位药企管理人士对《财经·大健康》说。
一家跨国药企为掌握每一家医院的推进情况，要求每周四晚22时前，各地区经理汇报药品提单、入院进度，总部的工作人员直接从线上收集全国一线业务数据。
想进医院的药品那么多，在充分获取各种 信息后，哪个药能提单，一线医生们心里还是会有一杆秤。
“如果为了药企的一些蝇头小利胡乱提单不值得，大家一看就知道是怎么回事。”上述肿瘤科主任说，提单首先得是新的成分，医院如果有类似药，需求就不那么迫切了。再有治疗效果一定要更优，不可替代。
不靠谱的提单还是有的。山东一家三甲医院曾负责药品采购的副院长告诉《财经·大健康》，比如，医院已经有三款青霉素，现在又有两个提单，都说自己有创新，一个加点钠、一个加点钾。这种明显不符合医院需求的提单，药学部初审就直接否定了，但还是总有这样的提单出现。
医生在提单前心里还得算个数。有的医院要求精确，提单医生得算一笔经济账：预估新药进院后每月的平均用量和最高的用量，既不能出现药品没人用，采购后药品放过期的情况，也不能一下占用太多的资金。
不过，上述肿瘤科主任没有对自己的提单数设限，“我不知道什么时候会开新药遴选会，我也不会每次都能参加，但看到有必要引进的新药，就随时提单”。
把哪款药挤出去？
距离提单新药入院遴选会还有一周时，上述肿瘤科主任接到了医院通知。此时，药学部已经对积攒了一段时间的“提单”进行了初筛。
在遴选会上，“虽然谁也不能一票否决，但导向效果很明显。这个时候如果不是提单医生力挺，基本就没戏了”。上述肿瘤科主任坦言。
医院的药事管理与药物治疗学委员会（下称“药事委员会”）负责组织评议交上来的提单，没有固定的开会时间，有的医院三月一次，有的医院三年才开一次。
为了避免企业的“小动作”，会议的时间、内容和参会人员都是保密的。北京协和医院在遴选会当天，从评审专家库中随机抽取相关治疗领域人员组成评审组。协和医院药剂科副主任赵彬介绍，开会前大家先得把手机交上去，会议中不得与外界有任何沟通，整个过程都有纪委监督。
在遴选会上，提单医生要对药做介绍，上述北方三甲医院给每一款药5分—10分钟的时间，包括药品申请理由、与现有药品的比较、不可替代性等。提单药通过药品一致性评价、进入医保目录、基药目录等，都是加分项。
如果讨论中有质疑，这个时候更紧张的是等在会场外的医药代表。虽然机会很少，但他们随时可能会被叫进去回应质疑。比如，提单一款抗肿瘤药物，遴选会上有心内科医生质疑是否有心脏毒性，就需要让药品厂商代表进入会场做解释。
遴选会是投票决策，在北京协和医院有超过三分之二的专家赞同就通过。
上述肿瘤科主任提单的3款药，有一款没有通过。“药学部提了反对意见，理由是这款药的同类产品，以前在医院销量不好，用的人不多，新药如果进来了，估计也不会产生多大的价值”，对这些质疑，他没有做过多的解释。
药学部掌握着最全面的用药数据，会从药价、销量、储存成本等各维度考量药品。院长、财务、医保科，也会从考核指标、医院的经费等角度提出质疑。
遴选会上，还要决定踢出去哪些已经进医院的药品。
绝大多数医院的用药已经饱和，“一棵萝卜一个坑”，有进就得有出。2020年国家医保目录药品共2800种，800张以上床位的公立医院配备药品不得超过1500种。
有些医院的做法直接了当，要求科室主任在提单新药时，就直接填写拟删除的药品以及理由。
“已经进院的药品背后都有足够多的支持者，那新药要有多大的优势才能把它挤出去？”在上述药企管理人士看来，把一款药挤出医院，比单纯地进入难多了。
好在每一次药品政策的调整，都为此打开一个缝隙。
“比如国家限制辅助用药、公布重点药品使用监控目录的时候，很多都直接被剔出医院。”上述山东三甲医院副院长告诉《财经·大健康》。
2019年国家医保局对医保目录做了一次大调整，剔除了150个药品；2020年又剔除29个药品。这些药都可能陆续被医院放弃，但这个数还是远小于新进医保目录药品的数量。
“PD-1这样的明星药品已经算容易了，其它药进医院的难度更大”，上述肿瘤科主任看到的难处已经成为药企心中最大的痛。
中国药学会1420家样本医院的统计数据显示，截至2019年底，2018年纳入医保的肿瘤创新药仅不到20%成功入院；截至2020年第三季度，2019年纳入医保的品种仅有约25%实现了进院。
未来，将取消地方医保增补目录的权限，这意味着医院用药名单中或被再次踢出一部分，药企都在紧张地等待。
找对人最重要
“不要出现反对票”，这是在遴选会上讨论时，药企最大的愿望。
“企业所有的工作都是为此准备的，会上的两、三分钟只是大量前期工作的一个结果呈现。”上述药企管理人士说。
前期的工作，在企业内被称为“打通决策链”。医院有一张极其复杂的人脉网，最重要的一步就是找对人。
一位医疗器械企业的销售人员解剖这一行动时分析，按常理，科室这一关，通常都会在科室主任身上下功夫，可在有些医院，其实决策权更大的是科室副主任。
“也许你认为最关键的人物是院长，可是院长当着我的面跟科室主任介绍，我们这款产品很好，科室主任回去就是不落地执行，那就只能卡在这，推不下去。”上述医械销售人员说，更糟糕的情况是，科室主任支持的可能是竞争对手的产品。这个时候拼的就是人脉，看谁的商业关系能先推进一步。
为了打破僵局，上述医械销售人员最长一次等了四年。东北一家三甲医院的“决策链”中，需要两个科室的主要负责人签字。可是这两个大主任是对头，表面上虽然和和气气，但实际关系非常僵。因此，当一个大主任点头之后，另一个就无论如何不肯通过。
这四年间，企业用尽了办法，先是换了几波业务员和主任接触，都没有走通。后来迂回从主任科室里的人、周边的人开始接触，最重要的还是找到合适的中间关系人。“这个项目熬走了很多同期的同事”，上述医械销售人士最后是找到院外的一个更强的“关系”，才打开局面。
每一个新产品出来后，在企业的商业版图上，全国的医院都只是一个点，顺利进院就算攻克，可以插上战旗。且不分医院大小，同时启动，因此新药上市，对市场、销售的综合调度能力，是很大的考验。
根据国家医保局公开数据，2021年3月同期进入医保目录的三家PD-1中，恒瑞医药已覆盖387家医院，百济神州进入100家，君实生物是96家。
上述药企管理人士直言，企业是按进医院的数量给业务人员提成，所以在企业眼中，医生提单等进医院的每一个环节，都是明码标价的，“很多医院、大科室主任重视的是学科建设，那为了产品入院，企业会承诺给医院学术建设方面哪些支持、甚至帮助医生提升在学术界的地位等。虽然在合规操作中，是两件完全不相干的事情，但约定都是提前做好的”。
谁能撬动医院的经济账？
一款药迟迟进不了医院，经济账是各方考虑的首要因素。
卫健委对医院的考核指标中，有一些会受到高价药的影响。“药占比的考核还在，药价偏高的创新药进了医院，很容易就会把指标拉起来，这样的考核指标还出现在药事委员会的否决理由中。”上述肿瘤科主任说。
药占比，就是病人在医院看病的费用中，买药的钱不能超过总费用的30%，卫健部门对医院年终考核的评分，这个指标是一个依据，所以医院得控制药价调低药占比。2019年国家卫健委释放出取消药占比考核的信号，但在地方，这一考核指标并没有消失。
一位地方医保经办人员对《财经·大健康》分析，医保推动药品进医院，是为了提高参保人的保障水平，算的是一本政治的账，可如果给医院算一笔经济的账，医院卖药零加成，不仅不挣钱，还增加管理成本。对医院来说，适当引入创新药，可以增加患者粘性，但尽可能多的引入创新药，可能是赔本买卖，无法持续。
上述山东医院副院长也着实感到为难，很多好的药品排队申请入院，“我们明显感觉到1200种药不太够用，但是让更多贵的新药进来了，能保证医院的收益大于成本增加吗？”
按照正在推行的医保按病种支付，治疗相同的疾病，医院成本控制的越好，才能有更多的医保支付的结余款，那么用更贵的药显然不是明智的选择。
医院夹在各种考核、政策要求的叠加中，也是左右为难。
中国医疗保险研究院研究员曹庄建议，各地可将医疗机构配备国家谈判药品情况，纳入当地的一个医保协议的考核范畴，探索预拨部分资金，鼓励不同类型的医疗机构，配备符合机构特点的谈判药品。
一位创新药企的高管则直言，新药进医院，医保能做的很有限了，现在需要卫健部门来推动。
如中国医药创新促进会执行会长宋瑞霖在中国医疗保险研究会召开的“畅议谈判药品落地”研讨会上所言，“改革还远远不够。”
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发表于 2021-5-28 07:12:30