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1.2
知识分子
The Intellectual
导 读
在中国广袤的大地上，无数人正在艰难地经历新冠感染，有人调侃要寻找一个更好的感染时间，希望病情不耽误工作、过年或者旅行。
对于中国绝大部分感染者，本次都是他们第一次和新冠病毒正面接触，“阳过万事大吉”是很多人共有的心态。但阳过，真的就百无禁忌了吗？
答案是否定的，经历过多轮新冠感染高峰的城市案例已经证实，人们会重复感染新冠病毒。于是，更多问题来了：
再感染一次的可能性多大？什么时候还可能再次感染？再次感染症状会更严重吗？如何避免重复感染？
在写下这篇文章之时，本文的讲述者二次感染症状已痊愈，在国内这一波大规模感染中，虽然阳过一次但没有幸免。带着上面一系列问题，作者咨询了一线临床医生和病毒学家，结合自身经历，一起来谈一谈新冠重复感染。
讲述 | 成宇迪
撰文 | 冯灏 成宇迪
● ● ●
在测出阳性的那一刻，我是庆幸的，觉得大石头落了地。
今年四月，我身处英国，计划十月回国，感染的时候距离回国还有六个月，我还挺欣慰。当时有不少朋友因为上飞机前检测出阳性而耽误了飞机，比起回家前三个月的忐忑不安和天价机票的代价，提前感染，似乎是最好的选择。
虽然当时有重复感染的新闻，但我觉得重复感染并不常见，而回国时间如此遥远，足够我将病毒完全排出，不至于在上飞机前核酸检测阳性。
而且我已经打了两针科兴疫苗，三针辉瑞疫苗，再加上一次感染，我向朋友炫耀，我肯定有超强抗体了，从此过上了“裸奔”的生活。
回国前，我去了欧洲旅行，当时欧洲已经放开，已经没有人再戴口罩。对于欧洲大多数人来说，他们经历了两年有阻拦的生活（跨国界需要持核酸阴性检测，德国等部分国家关闭国境），于是在放开的这一年变得格外疯狂，南法沙滩上人满为患，酒店民宿全部爆满，室内很难再见到口罩。
身处这样的环境，仗着阳过，我也没有再戴口罩，加入了他们疯狂的行列，去人满为患的音乐会，也去封闭空间，酒吧、剧院、赛场……
十月，经历了“7+3”隔离观察、闭环管理之后，我回到了国内。管控放开之前，我的朋友们都很羡慕我，他们觉得我不会再感染，隔绝了去方舱的可能，我对此也很有信心，毕竟五针疫苗+一次感染。大家排队囤药的时候，我把所有退烧药都散发给了朋友们，让他们应急。
很快我的同住人也阳了，在家我们没有做任何防护，都觉得我不会再感染了，我作为照顾人同吃同住。
其实国内这一次的感染症状和我在英国的时候有明显不同，我身边的朋友们感染后都出现了发烧、咽痛的症状，不乏特别严重还呕吐的，而我在英国的时候，也身边所有人都感染了一轮，但当时基本都是无症状，罕见发烧，甚至有人仅只是感觉到很困，睡一觉就好了。
有朋友给我转发第二次感染的新闻，说英国的毒株和国内这次不同，我还是很有可能再次感染，但我觉得太遥远，也不适应戴口罩的生活，我笑着跟他们说：让我来检测一下是不是真的就同住人必阳。
倒确实是求锤得锤。我的同住人经历了三天发烧后，我开始嗓子痒了起来，跟我第一次感染的前兆相同。第二天起来测抗原，有了一根很隐约的T线。
我又感染了。
1
二次感染会更严重吗？
在隐约觉得自己可能是再次感染了之后，我迅速到网上收集信息。
而一则美国最新研究挂在了热搜榜上：重复感染新冠死亡风险翻倍。这篇发表在《自然医学》的论文显示，与仅感染一次新冠的患者相比，重复感染者的死亡风险增加一倍多，住院风险、患肺部疾病、心脏病的可能性高出三倍多，而且患神经系统疾病的可能性高出60%[1]。
看着同住人痛苦的高烧与“刀片嗓”，我迅速在家里翻出了剩下的退烧药，我首次感染时出现了高烧和上呼吸道疼痛，持续了三天，会更严重吗？我开始紧张地等待着症状到来。
然而，意料中的发烧并没有到来，直到第四天，我仅仅只有嗓子痒和轻微咳嗽，在没吃药的情况下一周内症状已经完全消除。而且，我也没出现首次感染恢复后困倦、昏沉的后遗症。
为什么跟传闻中相差甚远？我咨询了广州医科大学附属市八医院感染病中心首席专家蔡卫平。蔡卫平认为，上述研究并不具有普适性，研究所选取的研究对象平均年龄60岁，年龄大是一方面，另外多人还合并有肥胖、糖尿病等多重高危因素，平均每人每天需服用16种药物，简单说，研究对象是风险更高的人群。
而北京佑安医院呼吸与感染性疾病科主任医师李侗曾告诉我，既然第一次感染时免疫系统能把病毒清除，从原理上，第二次还是可以。对大部分人来说，第二次感染都不会变得更危险。需要注意的是有基础疾病的人群，每一次感染新冠病毒，都有可能让基础病变得不稳定，诱发基础病加重，进而累积风险。但这并不是说第二次感染就会更严重，而是X+Y的风险大于X。
查阅过更多研究后我加深了“不用过度担忧”的认识——重复感染的风险虽然存在，但通常不会增加重症风险。
今年一月，发布在国外期刊《临床传染病》上的一篇论文对9119 名在2019年12月1日至2020年11月13日之间感染新冠过的感染者进行了跟踪研究，并且特地着重选取了年龄在65岁以上，患有高血压、糖尿病、心房颤动等基础病的老人，研究最终结果显示，再感染的表现往往没有原发感染那么严重，肺炎、心力衰竭和急性肾损伤的发生率都较低[2]。
学者阿布-拉达德一直在卡塔尔跟踪观测大规模人群再感染，而他的团队从2021年5月大流行之初至今识别了超过1300例再感染，但没有一例导致病人进入ICU，也没有一例死亡[3]。
在瑞典[4]、沙特阿拉伯[5]的研究也得出了“先前感染会显著降低重复感染重症率”的结论。
有研究收集了自新冠大流行开始到2021年4月28日以来所有国家联合数据库的相关数据，发现再次感染导致住院或死亡的几率比初次感染低了90%，研究者们认为，这可能是因为初次感染后免疫系统已经启动[6]。另有学者认为，目前，病毒还没有找到完全避开免疫系统的方法[7]。
这个数据意味着什么？我询问了俄亥俄州立大学教授刘善虑，他解释说，住院率、ICU重症率、病死率这些指标，都是评估疾病严重程度的重要指征。而对个体来说，感染的严重程度与特定的新冠变种、病毒进入呼吸道的数量以及疫苗接种状况都有关，“但整体来看，大部分随后感染都比最初的感染温和”。
而埃默里大学微生物学和免疫学系副教授杨庆来也认为，再次感染的症状不太会加重，因为首次感染时，人体的T细胞已经形成记忆，再次感染时会比首次更加迅捷地消灭病毒。
也就是说，再次感染，通常不会出现更加严重的病情，可以放下担忧。
但即使如此，也并非是完全置之不理，再感染总归是不好的，尤其是对有其他基础疾病的人，还是有累加的风险。那么，我什么时候会感染第三次吗？我的朋友们呢？
2
阳过之后，抗体保护效力有多长？
在浏览信息时，我看到一个令人忧虑的新闻：
今年四月，西班牙研究者汇报了一例仅间隔20天就重复感染新冠的病例，这名31岁西班牙医护人员在感染德尔塔20天后再次感染了奥密克戎，这一记录刷新了新冠重复感染的最短间隔时间[8]。
对此，杨庆来认为，这个案例是特殊的。奥密克戎的变异程度深，在负责进入宿主细胞的刺突蛋白中，奥密克戎产生了37个突变，大量刺突突变的积累，使得奥密克戎可以逃避阿尔法、贝塔、德尔塔等新冠早期变种感染所带来的抗体，所以这个情况在奥密克戎流行的初期会比较常见。
而目前一些针对重复感染率的研究数据看起来比较高的原因也是如此，针对再次感染的研究的时间间隔都比较短，主要集中在2021年末2022年初，当时德尔塔和奥密克戎在欧美很多国家中共同流行，这也造成了数据上重复感染的比例增加，“但在目前流行株基本为奥密克戎的情况下，并不需要过度担忧”，杨庆来说。
不过现在也出现了很多奥密克戎二次感染的案例。就我个人的情况而言，根据全球病毒基因共享数据库（GISAID）的记录，我今年四月在英国感染的毒株极大概率是奥密克戎，而分类是BA.4或BA.5，本次北京流行的毒株同样是奥密克戎，应该是BF.7。为什么奥密克戎也会感染第二次？
自奥密克戎BA.1被首次检出后，相继又衍生出BA.2、BA.3、BA.4、BA.5等亚型，往下还有更多分支。有研究者认为，不同亚型携带有不同的突变位点，进而极大地影响预防下一次感染的能力，比如BA.4和BA.5就很有可能逃避BA.1的抗体识别[9]。
杨庆来认为，从实际感染的角度来看，比起毒株差异，重复感染的原因很大程度上是个体差异。个体感染奥密克戎某种亚种后，会对其上的刺突蛋白上的很多抗体识别位点产生抗体，而这些位点所并不仅仅只是感染上的病毒亚种拥有，其他奥密克戎亚种的刺突蛋白也会拥有一些相同的抗体识别位点。因此，感染其中一个亚种之后产生的抗体，对其他奥密克戎亚种的感染也会具有一定的保护作用。
但由于个体差异，每个人感染一个亚种后所产生的抗体针对在刺突蛋白上的每个位点的识别能力强弱也不同，而有些亚种的某个突变可能就能突破某些个体内产生的较强抗体反应所针对的位点，进而造成了免疫逃避并导致重复感染。而我重复感染的原因，也可能是BF.7逃逸了我之前产生的抗体免疫所针对的位点。
虽然如此，蔡卫平认为，短时间内重复感染依旧是罕见的。他认为奥密克戎未来相当长一段时间都是主流毒株，并且再怎么变还是一个家族，“你产生的免疫没有那么笨，不至于他叔跟他爸都分不清楚，相差没有那么大，免疫系统都是能辨认出来的”，他觉得在六个月内，重复感染的可能性微乎其微。
耶鲁大学公共卫生学院生物统计学系教授杰弗里·汤森等人对1984年以来六种感染人类的冠状病毒进行了比较进化研究，他们推论，在新冠地区暴发的情况下，再感染可能发生在初次感染产生抗体后的3到63个月之间，中位数为16个月[10]。
刘善虑认为，尽管防护时间存在一些分歧，但第一次感染后的3-6个月内，如果没有出现变异性极大的新毒株，重复感染的发生率很低。
而杨庆来指出，3-6月内很少重复感染，是有一定的免疫系统特性为依据的。奥密克戎主要在上呼吸道感染，而存在于口腔、鼻腔粘膜等上呼吸道粘膜组织中的抗体在3-6个月之内基本可以实现有效保护，超过六个月以后，粘膜组织内存在的抗体会大量减少，进而增大重复感染风险。所以在3-6个月这段时间里，并不用太担心会重复感染。
实际上，感染超过六个月，也只是风险上升，但并不是所有人都会再次感染。
有研究者收集了截至2022年6月30日、遍及全球多个国家的91项研究的数据，进行荟萃分析后发现，在奥密克戎浪潮前期，二次感染率为3.31%[12]。而英国官方统计数据显示，截至2022年12月27日，英国的再感染率为5.6%[13]。前述阿布-拉达德的研究也有相似的报告，在他们开展研究后随访的135天里，感染奥密克戎后再次感染奥密克戎的发生率约为2.1%。
仅从我个人的经验来看，我从四月到十月在欧洲旅行，再也没戴过口罩，也时常参与人群密集的聚会，但并没有感染。直到十二月，距离上次感染八个月之后，才再次感染。一个原因可能是抗体水平下降，与此同时，流行毒株不同，这才导致感染风险急剧上升。
而目前还有一个传闻是“初次感染的时候症状轻微或者无症状，就很容易再感染”，对此，杨庆来解释，无论症状轻微与否，感染后身体都会产生抗体，T细胞都会产生记忆，只是症状轻微或无症状感染诱发的免疫反应可能相对更弱一些，但并不那么要紧，“你可以这样想，你第一次感染没症状，可以说明你本身的身体免疫力非常好，那么以后即使再感染很可能也会是同样的”。
不过，需要注意的是，学界对此并没有完全统一的结论。对于先前感染的保护力研究存在分歧，如欧洲疾病预防控制中心的研究认为，感染奥密克戎后三到五个月间体内抗体的保护性为51%，六个月后体内抗体的保护性已低于25%[11]。
与其他流行的奥密克戎亚种相比，已有早期证据显示，最新流行株如BQ.1和XBB的再次感染风险更高。北京大学生物医学前沿创新中心副研究员曹云龙在接受中新网专访时表示，国内BA.5.2和BF.7感染高峰过去后，不排除出现因BQ.1.1、XBB或者是其他免疫逃逸能力更强的毒株驱动的感染高峰[14]。
而在目前初次感染还没结束，也还没有BQ.1.1和XBB大流行的情况，杨庆来说，有初次感染的抗体有效保护，我们还是能放下焦虑，安心过年。
3
年轻人更容易重复感染？
从统计数据看，对于大部分人来说，其实并不容易发生二次感染。
但，为什么我感染了？以及，什么样的人容易重复感染？
刘善虑教授给了我一个略有些出乎意料的答案：一线医护人员和年轻人。
《柳叶刀-区域健康（东南亚）》今年八月发表了一篇印度新冠情况的研究，研究数据显示，护理人员的二次感染率最高，占统计人数的40.8%，医师的二次感染率也达38.6%，接近学生、行政/文职人员的二次感染率15.4%的三倍[15]。
这不难理解，医护人员接触新冠病患更多，长期暴露在病毒环境中。那么，为什么是年轻人？
法国国家公共卫生机构日前披露了法国2021年3月2日至2022年2月20日二次感染情况，在这个时间段内，法国累计二次感染人数达58.4万人，而其中，18岁至40岁之间的人群占比最高，达到了51.1%，小于18岁与41岁至60岁的人群居于其次，分别为23.6%、20%。而老年群体，61岁至80岁的占比骤降至3.8%，大于80岁的占比仅为1.4%[16]。
在美国也观察到了同样的情况，华盛顿国家卫生署数据显示，2021年9月1日至2022年10月12日，有7万6千余人重复感染了新冠，而其中，占比最高的是18-34岁人群，达到了37.8%；与之对应的，65岁以上人群，仅7.4%[17]。
重复感染及相关住院的年龄分布，数据来源：华盛顿国家卫生署
之所以会出现这样的情况，有两种解释。
图罗大学及其附属纽约医学院副教授芭芭拉·鲁曼调查了美国19个州，发现有16个州的青少年和青年的感染率明显高于65岁以上的老年人，在部分地区，有两倍高。他们认为，这主要不是生理因素引起的，而是年轻人更喜欢进行社交活动，喜欢外出，因此也像医护人员一样，更容易暴露在病毒环境里[18]。
杨庆来也认同这个解释，年轻人并非脆弱、易感，而是更多接触病毒的机会，这造成了风险的极速上升。
从这个角度来看，我的感染极大可能源自于暴露在高浓度的病毒中——同住人感染后，我们均未进行任何防护。但我的其他感染过朋友并没有我这么“心大”，他们要么独居，要么也会采取防护，所以我成了朋友圈中的“天选之子”。
而另外一种解释是，年轻人初次感染往往没有症状或症状很少，这可能导致免疫记忆反应不那么稳健。海军医学研究中心研究人员选取了3249名主要为男性的18-20岁海军陆战队新兵，抽取了初次感染者的血清后进行随访，对两次血清对比研究后得出这一结论[19]。而他们随之提出了一个更为严肃的问题：
“年轻人，可能是向更脆弱人群传播病毒的重要来源。”
杨庆来认为，这项研究的变量控制可能有失偏颇，公共卫生领域最为关键的问题就是取样，海军新兵大量聚集，和大多数人生活方式、活动范围都很不一样，相对来讲更容易感染。但杨庆来同样也认为，年轻人感染后传染给老年人以及其他高风险人群的可能性的确还是很大的。所以，不论是哪一种推测，都对控制年轻人的感染与重复感染提出了严峻考验。
事实上，从生理角度，老年人因免疫力较为低下，比年轻人更容易二次感染。2021年发布于《柳叶刀》的一项对丹麦400万人的追踪实验中，研究者发现，年轻人初次感染后，对二次感染的保护率为80%，但65岁以上的人对重复感染的保护率只有47%。除此之外，没有接种疫苗的儿童也面临这一风险[20]。
出于预防老年人重复感染的角度，即使在重复感染情况已趋平缓的美国，美国部分学者依旧觉得还不到乐观的时候：
“大流行还没有结束。”
4
预防再次感染，我们能做什么？
虽然我们不用为再次感染而感到焦虑，但采取措施防止自己重复感染，并非毫无意义。
预防感染的手段，在预防再次感染时依旧适用。
戴口罩、勤洗手、多通风、少聚集、常消毒、保持社交距离，这些我们在这三年内养成的习惯，在预防再次感染时依旧有效，且是预防感染的最有效方式。
而接种加强针，同样也是有效的。
在感染后，再接种加强针也可以更好地保护自己。美国疾病预防控制中心去年八月发布的一个调查报告显示，感染后未接种疫苗的人群是感染后接种疫苗的人群再感染几率的2.34 倍[21]。今年三月发布于《新英格兰医学杂志》上的一篇论文也发现，再感染后接种疫苗的人，即使时隔18个月，免疫仍高于 90%[22]。而今年九月《柳叶刀（传染病）》上发布的一篇论文认为，自然感染后加上疫苗产生的混合免疫，可以将保护的有效性提高到96%，并且持续时间超过五个月[23]。
对更易重复感染的年轻人来说，去接种疫苗的社会意义可能更为重大。
杨庆来认为，鼓励年轻人打疫苗，是有公益性质的。有了疫苗保护，哪怕没有阻止重复感染，但有了更多抗体，身体的免疫反应变快，对病毒复制抑制变快，传播的病毒数量就会变低，低到一定程度的时候，就算感染了别人，他们也会症状轻一些。
而三年疫情后，我们终于迎来了久违的自由与团聚，渴望聚集，是人之常情，再去严防死守，也是残忍的，那么去打疫苗，就成了一个“性价比”最高的选择。
关于在感染后什么时间接种疫苗，我们可以参考香港卫生防疫中心的指南：
在采访的最后，除了上述的手段，杨庆来教授也给了我一个另一个角度的防护建议：
他在对小白鼠做疫苗实验时，发现打疫苗的时间对感染率有着很大影响。晚上接种疫苗的小白鼠的防护力不如白天接种的好，而这是因为晚上是老鼠的活跃期，被抓住打疫苗会更使老鼠紧张。
所以，保持一个好心情，不要过度忧虑，也是对抗新冠感染的一个好妙招。
参考文献：（上下滑动可浏览）
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发表于 2023-1-3 09:13:25