肺炎支原体适宜的生存温度为。。。

仁 义 礼 智 信

1月中旬，周昱第二次尝试带孩子来首都儿科研究所附属儿童医院（以下简称儿研所）看急诊，但还是被就诊量劝退了。此前，她基本都带孩子来这里就医。虽然儿研所的缴费大厅支持自助缴费，但急诊必须在人工窗口排队挂号，挂急诊号的家长把整个大厅挤满，“至少有两百人”，其中很多患儿都和周昱的孩子症状一样，大厅里充斥着咳嗽声。


周昱带孩子就诊时拍下的儿研所大厅。
周昱下午第一批拿到了急诊号，但还是被告知至少要等到晚上七点才有可能看上病。周围有一个家长正抱怨自己凌晨三点挂的号，下午一点多还没排看上。连去两次儿研所，周昱都没带孩子排队成功，只能转而去另一家人相对少的三甲医院儿科看病。这样拥挤又疲惫的就医路，周昱从10月底至11月中旬，已经经历四次了。
上海的情况也类似。仅10月，吴羽飞的孩子就已去了三次医院。他的同学也都陆续“中招”，最高峰时，班上20多位同学中，接近一半请了病假。学校发出警示，提醒学生和家长注意防护肺炎支原体等呼吸道感染病症。而咳嗽和高烧，是普遍认为的感染该类疾病后的典型症状。

2023年11月14日，上海一三甲医院儿科急诊处，不少家长带着孩子看病。| 图片来源：视觉中国。

今年年初刚刚摆脱新冠疫情，如今，家长们又都在努力对抗着另一种病原体。

01

今年的肺炎支原体感染为何这么多
肺炎支原体既不是细菌，也不是病毒，而是介于它们之间的最小原核致病微生物，也称之为“非典型微生物”。其潜伏期通常在1周至3周，成年人虽然也会感染，但易感人群一直都以儿童为主。
和睦家医疗上海地区儿童健康中心主任陆敏对《第一财经》YiMagazine介绍，在4岁至20岁的年龄段，尤其是学龄前和学龄期的儿童感染肺炎支原体最为常见。而成年人在感染后大多仅有上呼吸道感染或支气管炎的表现。
儿研所2022年的一份研究论文则显示，在2016年至2021年的近7万例门诊病例中，3岁至5岁学龄前儿童感染肺炎支原体的比例最多，达到43.15%；其次是6岁至14岁的学龄期儿童，感染肺炎支原体的比例达到29.8%。
今年秋冬季节，全国多地公立医院的儿科门诊量激增。周昱带孩子第一次去医院，医生只开了一天的用药，但孩子的咳嗽症状并没有缓解。第二天，她又带孩子去了医院，候诊时间长达5个小时。等到第三次去，前面70个号几乎处于停滞状态，他们也足足等了近3个小时。“以前排100个号，两个多小时也能看完了。”因为就诊过程里还包括上午拿检查报告来复诊的患儿，70个号的排队人数其实要增加近一倍。
最后，还是护士看到周昱他们等太久，又发现孩子有过流鼻血的症状，委婉暗示他们去耳鼻喉科挂号抽血化验，才节约了一些时间。“真的是非常折磨家长和孩子。”周昱对《第一财经》YiMagazine说道。
在上海，有同学家长和吴羽飞分享就医攻略，比如去上海的哪所医院儿科拍片效率更高，排队人数更少。
由于太多的孩子看急诊，医院其实也做出了一些改变。如今，儿研所已临时调整就医流程，允许挂上急诊号的家长直接带孩子去验血。
然而患者似乎也越来越多了。据《第一财经》YiMagazine了解，近一个月，大多三甲医院的儿科，甚至价格较贵的私立医院，因为感染肺炎支原体的儿童大幅增加，都出现了不同程度的拥挤。

02

如何有效检测肺炎支原体？
吴羽飞的孩子第一次发低烧是在国庆假期后，抽血检测结果显示细菌感染，吃了三天头孢就痊愈了。孩子在两个星期以后再次因发烧就医，由于没有咳嗽，医生只是听诊了肺部，没有查支原体，不过还是给开了阿奇霉素，孩子吃了三天。阿奇霉素属于大环内酯类的抗生素，是治疗肺炎支原体感染的常用药物。然而10月底，孩子又发烧了，吴羽飞也接到了学校提醒学生戴口罩防护支原体感染的通知。“这一次出现了咳嗽，孩子做了支原体的咽拭子检测，显示阳性，确诊了。”
陆敏表示，在儿童支原体肺炎的诊断中，发热和咳嗽是较有特征性的临床表现，是医生临床诊断的参考之一。然而这两个症状也是呼吸道感染当中最常见的症状，因此不能够仅凭临床表现诊断它就是支原体肺炎，需要结合相关实验室和胸部影像检查结果综合判断。
因为肺炎支原体的流行，当自己的孩子也出现咳嗽和高烧症状时，目前大多数家长第一反应都会联想到支原体感染，就连医生在初步诊断时也会首先考虑患儿是否接触了支原体的感染源。
周昱清楚地记得，孩子复发去医院时，医生只查看了上一次的抽血化验结果，随后就询问班级里是否有确诊支原体感染的同学，得知有两位确诊后，医生就倾向于她的孩子也感染了，“大夫当时很明确地说，如果班级里不止一个孩子确诊感染支原体，还有一半孩子在咳嗽的情况下，建议先吃三天的阿奇霉素。”
孩子吃了阿奇霉素后，病情有所缓解，这让周昱一度以为孩子就是肺炎支原体感染。可孩子随后在夜间咳嗽加重，且流鼻血不止。她带着孩子又去拍胸片、验血、做了两次支原体咽拭子检测，意外的是，肺炎支原体相关检测项目结果均显示阴性。“医生一看胸片就确认是支气管炎，不是肺炎支原体感染。”
等到周昱第四次带孩子去医院，最终检查结果又显示为腺病毒阳性。孩子剧烈咳嗽、高烧，一开始，所有人都习惯性地往被肺炎支原体感染考虑，因为今年秋冬各种媒体、健康主题公众号都在频繁提及肺炎支原体引发上呼吸道疾病进入高发季，结果导致用药不对症。周昱表示，腺病毒感染后的症状和肺炎支原体感染非常像，“孩子一直不见好转，我们才被迫反复去医院看病，害怕转成肺炎，但医院其实更容易交叉感染，家长非常纠结。”
周昱和家长交流治病经验时，其中一位家长展示的患儿病历上显示，其初步诊断里包括呼吸道感染、支原体感染和病毒感染，医生按病因的所有可能性把各种药都开齐了。这一轮呼吸道疾病感染，看上去孩子的症状普遍是咳嗽和发烧，但背后的病因非常复杂。
秋冬季多种呼吸道疾病高发，除了临床表现、血白细胞和C反应蛋白、胸片和CT检查之外，病原学检查是医生诊断的重要依据。在疾病初期，血白细胞和C反应蛋白可粗略区分病毒感染或是细菌感染。当病情逐步进展，出现下呼吸道感染甚至肺炎时，病原学早期诊断对于治疗至关重要。
陆敏解释，“人感染肺炎支原体后，抗体上升通常需要5天至7天，5天以内查出来抗体阴性，不代表没有感染肺炎支原体，此时的结果其实是‘假阴性’。”
国家卫健委印发的《2023年版儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南》（以下简称《诊疗指南》）也佐证了陆敏的观点，血液白细胞、C反应蛋白检查仅适合门急诊患儿粗筛，支原体抗体（血）、抗原和核酸(鼻咽拭子)检测结果务必结合病程、临床表现和治疗反应等资料综合分析。


经验性的探索，是诊断时的必经之路。在《诊疗指南》里，病原学检查是诊断肺炎支原体感染的“金标准”，但由于肺炎支原体培养需要特殊条件且生长缓慢，对于临床早期诊断和治疗选择作用有限。陆敏解释，肺炎支原体的培养要经过十几天，医生不可能等到结果出来了才开始诊治，“那时候病人可能已经自愈，也可能病得更重，最初诊断只能根据临床经验和当前能获取到的检测报告先治疗，随着治疗过程及时观察、调整。”在陆敏看来，医生要谨慎考虑病人的过往病史、当前症状和实际病程，选择最有效的病原检测。
对于包括肺炎支原体在内的呼吸道病原体的诊断，《诊疗指南》和业内更推荐针对呼吸道标本的病原检测，比如用鼻咽拭子检测获取呼吸道采样后实行抗原和核酸检测。通常来说，鼻咽拭子的检测结果第二天才能拿到，医生在首次诊断时只能先给药做初步的治疗，逐步排查病因。


吴羽飞带孩子第三次看医生时做了咽拭子检测，当天没有出检测报告，医生就开了一些头孢——它并不是针对支原体的有效抗生素，此外，还有清热的中药制剂和化痰的药。拿到支原体阳性的报告后，医生才开了阿奇霉素，并且剂量是上一次的两倍，还特别嘱咐患儿吃三天，停两天。
阿里健康向《第一财经》YiMagazine提供的数据显示，今年9月1日至11月7日，天猫平台上阿奇霉素的销售额较去年同期增长幅度高达600%左右。而近一个月以来，缓解呼吸道疾病不适症状的雾化器，较去年同期增长约130%。在9月份注意到阿奇霉素等肺炎支原体感染的药品需求后，阿里健康就紧急联系了品牌方提前备货。
然而，即使已经明确患者感染了肺炎支原体，很多医学专家也并不建议患者盲目服用阿奇霉素。北京儿童医院主任医师王荃此前在接受新华社采访时就表示，不建议家长自行给孩子服用阿奇霉素等药物。目前是儿童呼吸道疾病的高发季节，虽然肺炎支原体感染占比不少，但从整体来看，病毒仍然是当前儿童呼吸道感染最常见的病原体，阿奇霉素对病毒感染无效，滥用药物可能产生不良反应，阿奇霉素作为处方药，应当在医师或药师的指导下规范使用。
陆敏表示，儿科临床多年前就已开始支原体耐药基因检测，近年来我国支原体对大环内酯抗生素耐药超过80%。这与大环内酯类的抗生素大量不合理使用有很大关系。然而耐药基因阳性并不代表药物在体内完全无效，也可能部分有效。“所以给患儿使用阿奇霉素三天后仍有发烧，应考虑支原体耐药的可能。而儿童使用其他抗支原体的抗生素有较大限制，这也是目前治疗中比较棘手的问题。”
此外，《第一财经》YiMagazine采访的医学专家以及患儿家长接触到的一线儿科医生都倡导患者在早期症状不严重时可以优先前往居住地附近的医院，社区医院对此完全有能力处理。
吴羽飞带孩子去的是地处较为偏远的上海仁济医院南院，儿科的预检员得知孩子发烧37℃至38℃后，推荐她去人相对少的发热门诊看儿科，虽然那里看起来是临时的集装箱板房，但抽血检测和咽拭子检测都比较齐全，就诊等待时间相对正常，“在市中心就诊的部分家长就遇到了排队时间过长的问题。”
国家一直在推行分级诊疗政策，但社区医院很多时候确实不能满足患者需求。为了缓解孩子的咳嗽，医生谨慎地给周昱的孩子开了仅够一天使用的雾化治疗药物，并提醒她如果咳嗽没有缓解，第二天去社区医院开药即可，如此，能避免去大医院排队几小时。可是家附近的社区医院却告知周昱，雾化所需的第一种吸入性药物需要4毫升，目前只有2.5毫升的量，第二种药物则完全没有。不得已，周昱只能再次返回医院，来回花了几个小时，只为开药。

03

家长们应避免“过度恐慌”
眼下的支原体肺炎高发期，正值新冠疫情防控措施放开后的第一个秋冬换季期。新冠疫情虽然结束了，但人们绷紧的神经并未完全放松。国家卫健委在11月13日的新闻发布会上提醒，呼吸道疾病已进入高发季，要坚持多病同防同治，密切关注肺炎支原体、新冠、流感、登革热、诺如病毒感染等的流行情况。
“原来在儿童专科医院呼吸科的病房中，百分之七八十都是因为支原体肺炎住院的。每年都有，今年并非特殊情况。”陆敏表示，至于为何今年病例尤其多，他分析有两点原因，首先是三年疫情期间，人们普遍佩戴口罩，有效隔绝了呼吸道感染性疾病，在预防新冠病毒感染的同时也减少了原本常见病毒和细菌感染。在脱下口罩以后，人群对各类呼吸道感染同时处于易感状态，从而出现肺炎支原体感染较为集中暴发。“可能原先是陆续、交替地感染，而现在是在同一起跑线上一起感染，感觉就会比较多。”其次，支原体感染本身也存在周期性，每四至五年会出现一波感染高峰。
深圳市儿童医院感染科在2023年发布的研究论文中显示，根据该院就诊数据，肺炎支原体全年均有发病，在非流行年份约占小儿社区获得性肺炎的10%至20%，流行年份则会高达30%以上。疫情前的2013年曾出现过一波感染高峰，当年肺炎支原体阳性的检出率为24.62%。
根据儿研所的历史就诊情况，北京在2016年至2020年先后出现了两次发病高峰期，2016年冬季至2017年夏季，高峰期持续9个月。2018年秋季至2019年夏季，持续了12个月。
肺炎支原体的流行，还和环境的温度、湿度有关。北京朝阳医院感染和临床微生物科副主任医师尹玉东曾公开表示，肺炎支原体感染的发病与气温、湿度有一定相关性。支原体适宜的生存温度在5℃至30℃，其中10℃至25℃为最佳。而中国气象局在11月公布的数据显示，10月全国平均气温12.2℃，较常年同期偏高1.6℃，为1961年以来同期最高。
经历了新冠肺炎，人们对呼吸道疾病本就格外警惕，这是疫情留下的阴影。加上支原体肺炎集中暴发带来的门诊患者多、就诊时间长，以及该病特性容易导致病情反复等问题，都会增加患儿家长的焦虑甚至引发恐慌心理。
然而过度恐慌在医学专家们看来不仅没有必要，也会给其他呼吸道疾病的诊断带来干扰。“肺炎支原体是非典型性的微生物，在急性期可能会引起患者机体的过度炎症反应，引起难治性或重症肺炎。耐药可能加剧炎症反应。实际上支原体肺炎以前每年都有，难治性支原体肺炎并不少见，不必额外恐慌。”陆敏说。
早期病原诊断、早期精准抗感染治疗对于改善支原体肺炎预后、减少重症和难治性肺炎、减少耐药菌传播有着极其重要的意义。
（应采访对象要求，周昱、吴羽飞为化名）

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