《关于加强定点医药机构医保支付资格相关人员管理的通知》解读

马路上的猪

5月15日上午，济宁市政府新闻办组织召开济宁市政府政策例行吹风会（第7场）——解读《关于加强定点医药机构医保支付资格相关人员管理的通知》。

为进一步加强定点医药机构协议管理，提高医疗保障基金使用效率，规范医保支付资格相关人员医药服务行为，切实保障参保人员的合法利益，2024年3月29日，济宁市医疗保障局制定印发了《关于加强定点医药机构医保支付资格相关人员管理的通知》（以下简称《通知》）。

制定背景及目的

近年来，党中央、国务院高度重视医保基金安全，习近平总书记多次就医保基金安全作出重要批示指示，要求建立和强化长效监管机制，切实守护好老百姓的“看病钱”“救命钱”。2020年国务院办公厅印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，明确提出要“完善医保对医疗服务行为的监控机制，将监管对象由医疗机构延伸至医务人员”。2023年5月、2024年2月，国务院办公厅、山东省人民政府相继出台了加强医保基金使用常态化监管的实施意见及方案，再次强调要压实定点医药机构主体责任，强化医保支付资格人员管理，把管好用好医保基金的责任直接落实到“一支笔”，从源头上遏制各类违法违规违约使用医保基金行为。

目前，现行的医保管理措施很少涉及药师、技师等医务人员个体，对违约违规甚至是欺诈骗保的医务人员，更多是通过部门之间的合作，通过其他方法进行处罚。出台符合济宁市工作实际的医保支付资格人员管理办法，既可以健全完善医保基金常态化监管体系，贯彻落实将监管对象由医疗机构延伸至医护人员部署要求，又可以弥补协议管理对医护人员约束力较弱、处理措施较少的不足，持续规范医药服务行为，促进合理检查、合理用药、合理治疗，切实维护参保人员的合法权益，建立和谐的医疗、医保和参保患者关系。

制定原则

在文件起草过程中，主要把握以下几点原则：一是依法合规。依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《济宁市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》等相关规定，科学制定医保支付资格人员工作职责、申请流程、考核指标及考核管理等，使本《通知》与上位法高度统一，做到有理有据、程序规范。二是客观公正。坚持以事实为依据，以法律、法规、规章等文件规定为准绳，使用同一标准和同一尺度对医保支付资格人员医药服务行为作出评判，不因人而异，确保公平公正。以制度建设为主线，全面构建日常管理体系，促进医疗保障基金安全、健康和可持续发展。三是突出重点。在梳理总结济宁市医保医师管理实践做法的基础上，收集吸取国内、省内先进地市经验做法，围绕医保支付资格人员管理工作中的难点和问题，细化考核指标、明确处罚措施、畅通申诉渠道，进一步增强《通知》的针对性和可操作性。四是明确职责。重新定义医保支付资格人员范围，明确医保行政部门、经办机构、定点医药机构及相关人员职责分工，形成监管合力，构建医保基金“共享共治”新格局。

基本框架和主要内容

《通知》主要分为六个部分，分别为人员范围、工作职责、资格申请和确认程序、考核指标、考核管理及监督管理部分。

第一部分“人员范围”。在原有执业医师、执业助理医师的基础上，将定点医药机构的护士、药师、医疗技师，定点长护机构的健康照护员，定点零售药店的执业药师、中药师纳入医保监督管理范围，实现医保基金使用人员监管“全覆盖”。

第二部分“定点医药机构及相关人员工作职责”。定点医药机构需承担制定人员管理制度、做好数据更新维护、强化医保政策教育培训、加强人员管理和自查自纠等主体职责；医保支付人员需承担遵循诊疗规范、遵守收费规定、优先选用医保目录和集采药品、加强医保政策学习等自我管理职责。

第三部分“资格申请和认定程序”。自愿为参保群众提供医保服务的相关人员只需经过资格审查、维护代码、登记备案、签订协议等环节，即可获得医保支付资格。

第四部分“考核指标”。实行12分考核管理制度，每位医保支付资格人员每个自然年度初始分值为12分，医保部门将根据检查发现的违规行为扣除相应分值。在考核指标方面，我们结合日常监管稽核经验，设置了4类23项扣分情形，基本涵盖了违反诊疗规范、违反收费规定、骗取医保基金等各类违法违规违约使用医保基金行为。

第五部分“考核管理”。根据扣分情况分别设置约谈、中止服务、解除服务等违法违规违约处罚措施。被中止或解除服务协议的医保支付资格人员，其为参保人员提供医药服务发生的费用，医保基金将不予支付（急诊、抢救除外）。

第六部分“监督管理”。医保部门将严格按照法律法规、服务协议等进行处理并书面告知，畅通异议申诉渠道，积极受理定点医药机构对本机构相关人员处理结果提出的陈述和申辩并客观、公正作出裁定。