2014年度的执行: 济宁市人民政府办公室《关于调整基本医疗保险政策进一步提高医疗保障水平有关问题的通知》(济政办字〔2012〕149号)规定:二、城镇居民医疗保险 (一)提高城镇居民基本医疗保险基金最高支付限额。一个自然年度内,基本医疗保险基金支付医疗费的最高限额成年居民由原来的4万元、未成年人由原来的5万元均提高到6万元。 (二)调整住院医疗费统筹基金支付比例。 1.成年居民住院发生的医疗费,在基本医疗保险统筹基金支付限额以内的部分,由统筹基金按下列比例支付:10000元(含10000元)以下的,一级、二级、三级医疗机构支付比例为55%、50%、50%;10000元以上30000元(含30000元)以下的,一级、二级、三级医疗机构支付比例为60%、55%、55%;30000元以上60000元(含60000元)以下的,一级、二级、三级医疗机构支付比例均为65%。 2.未成年居民住院发生的医疗费,在成年居民支付比例的基础上提高5%。 (三)提高大额医疗救助金支付比例和最高支付限额。参加城镇居民医疗保险的人员,一个年度内发生超过基本医疗保险基金最高支付限额6万元以上的医疗费,基金支付比例由30%提高到70%。参保人员发生的符合基本医疗保险范围内的医疗费,基本医疗保险基金和大额医疗救助金最高支付限额由10万元提高到13万元。 2015年度的执行: 济宁市人民政府《关于印发济宁市居民基本医疗保险办法(试行)的通知》(济政发〔2014〕21号)规定:第三章 医疗保险待遇 第十八条 居民医疗保险待遇包括基本医疗保险待遇和大病保险待遇。 基本医疗保险待遇包括住院医疗待遇、普通门诊统筹医疗待遇、门诊慢性病医疗待遇、分娩医疗待遇和意外伤害医疗待遇等。 第十九条 一个年度内,基本医疗保险待遇最高支付限额为15万元。 第二十条 住院医疗待遇: (一)起付标准:在一、二、三级医疗机构住院,基本医疗保险基金的起付标准分别为200元、500元、1000元。 (二)支付比例: 1.成年居民住院发生的政策范围内的医疗费用,在起付标准以上至最高支付限额以下的部分,一、二、三级医疗机构基金支付比例分别为80%、70%、55%; 2.在实施基本药物制度的一级以下(含一级)医疗机构发生的基本药物费用,支付比例提高10%; 3.在中医医疗机构使用中药饮片和中医适宜技术发生的住院费用,支付比例提高10%; 4.学生和其他未成年人住院发生的医疗费,在成年居民支付比例的基础上提高5%; 5.无责任人的意外伤害发生的住院医疗费,支付比例按同级医院的60%,一个年度内最高支付限额3万元; 6.在二级以上(含二级)定点医疗机构发生的住院费用(住院起付标准除外),基本医疗保险基金实际支付比例不低于30%。 第二十一条 门诊慢性病医疗待遇: (一)病种范围:门诊慢性病病种分为甲乙两类,共45种。 1.甲类病种6种,包括:恶性肿瘤(包括白血病)、尿毒症、器官移植、血友病(A、B血管性血友病)、再生障碍性贫血,0至7周岁儿童脑瘫、智障、孤独症。 2.乙类病种39种,包括:高血压病(3级)、冠心病、心肌病、脑出血脑梗塞、糖尿病、甲状腺功能亢进、永久性甲状腺功能减退、肺间质纤维化、肺心病(慢性阻塞性肺气肿)、支气管哮喘、风湿性关节炎、类风湿关节炎、风湿性心脏病、痛风、肝豆状核变性、慢性肝炎、肝硬化(失代偿期)、溃疡性结肠炎、消化性溃疡、慢性肾炎、慢性肾功能衰竭(失代偿期)、精神疾病、癫痫、系统性红斑狼疮、重症肌无力、帕金森综合症、股骨头坏死、颈腰椎病、周围血管疾病、血管支架术后抗凝治疗、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、恶性贫血、特发性骨髓纤维化、骨髓增生异常综合症、结核病、银屑病、慢性盆腔炎及附件炎、前列腺增生。 (二)起付标准:一个年度内,居民基本医疗保险基金支付的起付标准为500元,与住院起付标准分别计算。尿毒症和血友病门诊治疗不设起付标准。 (三)支付比例:甲类病种居民基本医疗保险基金支付比例为70%,乙类病种支付比例为60%。 (四)最高支付限额:一个年度内,甲类病种基本医疗保险基金最高支付限额为5万元,乙类病种最高支付限额为5000元。患两种以上(含两种)甲类慢性病的,最高支付限额为10万元;患两种以上(含两种)乙类慢性病的,最高支付限额为6000元;同时患甲类和乙类慢性病的,按甲类病种支付比例,最高支付限额为55000元。 第二十二条 普通门诊统筹医疗待遇:普通门诊医疗费基本医疗保险基金支付的起付标准为每次10元,支付比例为50%。一个年度内,成年参保居民最高支付限额为150元,学生及其他未成年人最高支付限额为300元。 第二十三条 学生及其他未成年人发生无责任人的意外伤害事故的门诊医疗费,基本医疗保险基金支付比例为80%,一个年度内最高支付限额为1500元。 第二十四条 参保人员符合计划生育政策分娩发生的医疗费实行定额结算,顺产定额标准为500元,剖宫产定额标准为1800元,低于定额的按实际发生额结算。 参保人员因生育引起的疾病发生的医疗费,纳入居民基本医疗保险支付范围,按居民基本医疗保险规定办理。 第二十五条 大病保险待遇:一个年度内,参保人员发生的门诊慢性病和住院医疗费用经基本医疗保险基金支付后,个人累计负担政策范围内的医疗费用,超过居民大病保险资金起付标准的部分给予补偿;大病保险资金支付比例不低于50%,原则上医疗费用额度越高支付比例越高。具体实施办法另行制定。 第二十六条 居民基本医疗保险基金起付标准、支付比例和最高支付限额等,根据医疗费用变化、居民收入水平和可承受能力、筹资标准以及基金收支状况等情况适时调整。
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