卫生部长陈竺近日透露，由于一些制约农村卫生发展的体制机制性问题没有得到根本解决，农村卫生明显滞后的局面还没有根本改变。因此，农村是医改的重点和难点，医改没有在农村取得成功，就很难说是成功的。

当前，影响农村卫生发展的问题确实非常多，既有深层的，也有表面的；既有老矛盾，也有新问题。以下几个问题就亟待研究解决：

一、村卫生室是不是农村公共设施？

当前，各地正在进行标准化卫生室建设。有规定说，村卫生室的产权必须归集体。根据当前的物价水平，建一个标准化卫生室一般需要１０万元左右。由于政府投入不足，致使许多村卫生室建设资金主要是由乡村医生筹集。这就出现了产权问题，目前有些标准化卫生室属于集体产权；有些是私人产权；还有些表面上是集体产权，但实际上乡村医生与村集体还另外签有一份“君子协定”，主要是为了保证乡村医生收回投资。

中央指出基本医疗卫生是公共产品，新医改方案也明确了乡镇卫生院和村卫生室是同一层级的农村基层医疗机构。那么，乡镇卫生院是公共设施，村卫生室是不是农村的公共设施？如果是公共设施，那它就不可能营利。既然不能营利，乡村医生投入村卫生室的建设资金怎么收回？如果允许乡村医生通过医疗服务赢利收回投资。那么农村基本卫生服务的公共产品属性又如何能够体现？

二、乡村医生队伍前途何在？

新医改政策基本明确了公共卫生机构、城市社区和乡镇卫生院将实行全员财政工资。也就是说，城乡基层卫生人员的待遇都有了稳定保障，只有村卫生室的人员除外。从目前透露出来的信息看，基本药物制度一旦在村卫生室推行以后，乡村医生就不再可能从医疗服务中获得收入。今后，乡村医生的劳务补偿，将主要来源于政府的公共卫生补助。而这种“补助”将通过“购买服务”的方式来实现。

医疗产品的提供当然不能完全排斥市场，但市场总是有边界的，政府是不是已经找到了这个边界？我看也未必。众所周知，在市场中，用钱可以买到商品、技术和服务，但不一定买到良心、责任和义务。基本医疗卫生是一种“产品”，但它更是一份公共责任和人道义务，因此才称为公共产品。用市场手段提供公共产品必须有个基本前提，就是这种产品的边界是比较清楚的。比如，对那些项目单一、治疗规范、便于定价、监管容易的大病住院医疗，用“购买服务”的方式提供或许是可行的，而对于农村和城市基层卫生服务，也用这种方式就未必靠得住。因为基层医疗机构所承担的是全科服务，项目繁多、工作琐碎，既不便定价，也不容易监管。许多服务本来就是“举手之劳”，但如果要购买，那就得先确定价格，否则不会有人愿意再提供。因此，基层医疗机构和基本卫生服务“边界”模糊，更适合于实行岗位管理和“政府直接提供”。从这个角度看，在农村卫生改革方面，新医改方案并没有什么“新意”。因为政府目前最重视的，仍然是提供住院医疗服务的县、乡医院，而对农村最基层的卫生室和乡村医生，试图继续使用“市场化”的手段“购买服务”。至于这部分服务的数量究竟是多少？需要准备多少钱来购买？购买到的服务群众是否满意？至少到目前，笔者还没有看到有关确切的数据。

客观地说，由于中国农村人口集中度低，影响卫生服务的可及性。如果仅依靠县、乡医院向广大农村地区提供卫生服务，农民肯定不会答应。因此，村卫生室和乡村医生队伍在农村卫生工作中的地位非常重要。但与计划经济时代不同，当前的乡村医生已不可能从村集体获得基本生活保障，而广大农民又离不开这支队伍。因此，改革开放以后，在村集体经济日益衰退，而政府又没能解决待遇问题的情况下。广大乡村医生一直是通过提供基本医疗服务获得生存的。但新医改即将启动，医改方案明确提出卫生服务“公益性”是医改的大方向，这势必彻底阻断乡村医生依靠医疗服务维持生存的道路。

因此，如果政府还需要乡村医生这支队伍，如果农村基本医疗服务要体现公益性，那政府就必须对乡村医生队伍的生存负责。否则，这支队伍势必迅速解体。

乡村医生实际上就是农村的“社区医生”，无论从健康公平还是从医疗服务效率角度看，乡村医生队伍“职业化”、 “正规化”建设都是当务之急。中央２００２年就提出一个乡村医生向执业医师转化的目标。但由于缺乏具体措施，也没有必要的约束激励机制，实际上并没有引起乡村医生的足够重视。现在看，这个目标已基本落空。目前的乡村医生队伍中，已取得执业（助理）医师资格的比例只有１０％左右。对农村基层这部分稀缺的卫生人才资源，政府并没有很好地保护和利用。直到目前为止，执业医师与一般乡村医生在待遇上没有差别，在使用上也没有区别。这就人难以理解了：政府既然鼓励向执业医师转化，但转与不转又没有任何区别，“转化”动力从哪里来？

笔者以为，在农村基层卫生人才队伍建设方面，政府应当有所作为。首先，要加强培训，促使乡村医生向执业医师转化；其次，对已取得执业医师资格的人员，要尽快解决身份待遇问题；第三，对目前仍然在岗“赤脚医生”，要解决退休养老问题；第四，对乡村医生“转化”要给出一个大致的时间表，对到期未能“转化”的乡村医生要指明一条出路，不能老是含糊其辞。

三、新医改鼓励非法行医？

近日，陕西、安徽、河南等许多省份都在以财政补助、转正定级、工资保障等优厚条件，为乡镇卫生院招聘医学类大学毕业生。而且招聘的这些毕业生，在见习期间就执行转正定级工资。这就有问题了：

１、《执业医师法》第十四条规定：“未经注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。”既然法律有明确规定，未取得执业医师资格的大学毕业生怎么可以未经注册进入乡镇卫生院的工作岗位？假如这些学生不能通过医师资格考试，他们工作期间一旦发生了医疗事故，政府是不是应该替他们承担经济和法律责任？

２、既然政策允许毕业生直接进入农村基层医疗岗位，那么未被招进卫生院的医学毕业生，是不是也可以直接进入同样是农村基层医疗机构的村卫生室工作？他们应该享受什么待遇？

３、既然法律底线可以随意突破，那么是不是所有医疗机构都可以招聘未取得执业资格的人员进入临床岗位？

四、什么是“劳动密集型”公共卫生服务？

最近，关于乡村医生待遇保障问题，出现了一个新名词：“劳动密集型”公共卫生服务项目。大致的表述是：“在推行基本公共卫生服务均等化的过程中，要将那些劳务密集型的公共卫生服务项目委托给乡村医生承担，并尽快制定乡村医生公共卫生服务补助标准。” 这里有几个问题需要澄清：

１、什么样的服务属于公共卫生项目？

２、什么公共卫生项目是“劳动密集型”？它与“技术密集型”项目的边界是否清晰？

３、“劳动密集型”项目的具体数量是多少？

４、公共卫生项目补助能否维持乡村医生的基本生活不降低？总共能养活多少乡村医生？

５、乡村医生之间如何分担项目任务？劳动关系怎样确定？权利义务是否对等？

６、“劳动密集型”项目是全部由乡村医生承担，还是只承担一部分？如果只一部分，具体怎样划分？

７、除公共卫生和新农合之外，村卫生室是否还存在其它赢利性医疗服务项目？具体项目是什么？

上述这些问题，并未涉及卫生体制的深层。不过，这些表浅的问题也足以影响农村卫生的健康发展。

当前，新一轮卫生体制改革即将开始，有关医改实施细则也可能会陆续出台。但这些文件恐怕也不见得就是解决问题的“万灵药方”。尽管医改的大方向已经明确，但随着改革的深入，农村卫生将会面临更多需要解决的问题。

我们认为，医改成功与否的关键，不在于有一套“完美”的方案，而在于队伍和制度。假如有了一支优秀的队伍和一套严格的监督问责机制，再多的问题也不难解决。反之，有再好的方案、有再多的钱、有再多的人，也一样会失败。新中国的卫生发展史告诉我们，医疗改革不是什么神秘的学术问题。