2018年9月27日,龙华区大浪街道一名婴儿在同胜社区健康服务中心接种乙肝疫苗后, 疑似出现异常反应。2018年9月28日20时20分,我局接报后,立即协调市儿童医院全力抢救,随后指派专人到场跟进救治情况,并与家属保持沟通。同时,第一时间派出龙华区疾病预防控制中心有关专家,联合龙华区公安部门前往同胜社区健康服务中心调查,并将情况通报药监部门,上报深圳市卫计委。该患儿因休克、多器官功能衰竭等,经市儿童医院抢救无效,于9月30日凌晨1:21分死亡。现就有关情况通报如下:
一、疫苗使用情况。该患儿本次接种的重组乙型肝炎疫苗(汉逊酵母),生产企业为大连汉信生物制药有限公司,批号为201709096,有效期至2020年09月01日,批签发号为LRA20174335。该批次疫苗是深圳市疾病预防控制中心分别于2018年06月25日及07月12日配送至深圳市龙华区疾病预防控制中心,共21600支;已分发19140支,库存2460支。在此之前,我区发生1例因接种该疫苗而发生过敏性皮疹的异常反应案例。此外,深圳其他使用该批号疫苗的区有龙岗区(30240剂次)、宝安区(2160剂次)、光明新区(6480剂次),均无疑似预防接种异常反应 病例报告。
二、接种情况。深圳市龙华区人民医院同胜社区健康服务中心具备预防接种资格,接种人员经培训持有预防接种上岗证。接种方于接种前向受种者履行了告知义务,未发现受种者有预防接种禁忌症;未发现接种人员存在违反规范的行为。
三、疫苗质量情况。深圳市市场和质量监督管理委员会龙华食品药品监督管理局经监督检查以及综合评定,该批次疫苗不存在质量问题。
四、疫苗异常反应调查情况。9月29日上午,市疫苗异常反应调查组专家会同市儿童医院多个专科专家对患儿病情进行讨论分析,初步意见:休克、先天性心脏病、多器官功能障碍,患儿病情与疫苗的相关性和因果性目前无法确认,需要进一步调查。按照程序,于10月2日委托南方医科大学司法鉴定中心法医进行了尸体解剖,死因鉴定结论待出。
事件发生后,我局2次组织召开会议,由市儿童医院、市疫苗异常反应调查组等有关专家向家属说明患儿病情和救治情况、卫生部门初步调查情况,以及调查组专家初步意见,并倾听家属诉求,告知其依法享有的权利和救济途径。我局已安排专人随时与家属保持沟通,协助家属做好有关工作,同时,待鉴定结论明确后,按照有关规定依法处理。
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