听说有人想关注一下医改

LRD

出生三个半月没有生病就已经花去上万美元医疗费的女儿同志你好，今天想给你讲一讲我和你妈来美国以后在这边求医的故事。求医问药是人人必做之事，但人人必做不代表人人会做，比如你妈在和我谈恋爱以前，就从来没有自己去医院看过病，她甚至不知道看病要挂号，也不知道怎么去划价取药。你爸因为从小天天生病，所以经验丰富，当年我动不动高烧晕倒，你奶奶蹬着三轮带我到医院排急诊让我很早就明白求医这件事的不易。

来美国前，我对美国的医疗只有两个概念，一个是先进，一个是贵。事实也的确如此，我在这里经常可以听到两种截然不同的人生，一种是身患奇病被治好，另一种是看病看到家潦倒。我和你妈来美国时是学生身份，学校一般都会要求学生购买医疗保险，但我们那一年学校疏忽，没有要求。于是我们就选择了无保险裸奔。这种裸奔既要求一副强健的身体，又要求具备避免意外受伤的绝佳运气。有一个老留学生听说我们没买医疗保险以后，苦口婆心地给我们讲没有保险会有多惨，举例说她一个朋友车祸重伤，幸亏有保险，要不然十几万美元就出去了。小心翼翼地，我们挺过了第一年。中间我发过一次烧，喝了一吨热水后病愈。一个同行的朋友，也是发烧，去医院要求打点滴，大夫说你才烧39度不需要打点滴回去喝一吨热水吧，她回来又烧了三天，一个月后收到一张账单，350美元，据我分析那个大夫是按看病时说话的字数计费的。

第二年，人人必须买保险。研究生医疗保险，一年1000美元，保2000美元门诊，如有更多花费，需要交100美元免赔款，然后保险可以保到两万美元。

直到我在美国工作之后，才知道这个保险计划在美国简直和白送一样。但当时，1000美元加上可能的100块免赔款，对我来说是一笔巨款。当时我和你妈已经结婚了，也动了制造你的念头，所以无论如何得给你妈把这个保险买上。而我自己偷偷地买了本科生的保险，只要400美元。我把保险号报给学校，学校只看我买还是没买，不会查我买的是什么。省下600美元，我心甘情愿继续裸奔一年。

很快你妈就病了，因为着凉导致腿部一种旧疾复发。

我送她去了校医院，校医就成为我们在美国接触到的第一位医生，她年近中年，穿着极其优雅，职业套装加黑丝袜，浑身上下都透露着贵妇的气质。她温文尔雅地进门，用一种慈祥的语调询问病情。这种语调在我后来的多次求医经历中反复出现，我才知道这是美国医生的职业语调，但第一次听到时还是不免虎躯一酥。在听到校医说话前，我从不知道原来英语也可以如此柔情万种。每一个单词都被她说的那么清晰、轻柔、亲切，虽然很多词我根本听不懂，但还是强烈地感受到一种魔幻的爱。

校医让你妈躺在床上，开始检查腿部，我举着电子词典站在旁边。除了没钱，没有医学词汇量是另外一个影响我们在美国看病的原因。经过一番检查，校医说，我不知道这是什么病，你们知道吗？我打开词典，指给她那个我早已经储存好的单词，跟她说可能是这个病，症状很像但我们并不确定。校医看到这个词仿佛恍然大悟，告诉我们请稍等一下，然后就离开了。她回来时带着一个年轻的助手，还扛来了一本超大的硬皮书，兴奋地跟我说，不好意思久等了，我们刚刚在这本书上查到了这个病，你说的是对的！她打开书，翻到那页给我看，说了一段让我无法回应的话：“我从来没有遇见过这种病，谢谢你们让我们见到了这种新病。书上说这个就是着凉了免疫力下降导致的，可能休息一下就好了，我也不知道怎么治，你们先回家观察一下吧。”

回家的路上我十分愤慨，美国不是医学先进吗？这校医的学历和资格证都挂在墙上，我还专门看了，她是正规医院的医生被聘过来当医学院教授兼职校医的，怎么就这水平？奇怪的是你妈全程都没怎么说话，我问她怎么看这个问题，她说：“你不知道，刚才她凉凉的手摸着我的腿，我躺在病床上只能看到她的黑丝，她那么温柔，那一刻我终于理解那些喜欢制服诱惑的男人们了。你不喜欢吗？”

在美国求医，医生的态度远比医术高明。这个校医只是温柔的序章，我后来遇到的温柔续篇远比序章缠绵。我脚崴伤去看骨科，男大夫，热情问好，家长里短开聊，然后疯狂地鼓励我说这种崴伤根本不会影响到你，你会因这个伤病变得更强，不过看到你的患处，我真的感觉太难受了，我能理解到你正在承受的每一丝痛苦……我特别想跟他说大哥你别背台词了能赶紧给我拍个片儿吗？

有你以后，我带你去看过几次儿科的例行检查，每次大夫都不一样，男女老少都有，但他们说的话一字不差的。他们都会抱着你说：哦，亲爱的小宝贝，你真可爱，我真喜欢你，你就是我的宝贝。他们拿听诊器放在你身上时，你会痛哭，他们就说：哦，我知道，我知道你很凉，哦，太对不起了，哦，我知道，亲爱的小宝贝！哦，你看你多漂亮，哦，我知道……每次带你去儿科，我和你妈都觉得人家大夫才是你的亲生父母。更不要说你妈打了一年交道的妇产科，从给你妈做第一次孕检到最后亲手接生你的Dr.Toft，她要不当大夫，也是可以演话剧的。面部表情极为夸张，台词充满爱与张力，时而良师时而病友，当然还有你妈分娩时她饰演的那个经典的啦啦队队长角色。

美国医生的这种态度的确提高了患者在求医时的用户体验，但久而久之我发现，这种温柔不光是一种职业修养，还是一个计策。

像校医那样看了半辈子病还得翻医学辞典的美国医生一抓一大把。虽然活到老学到老没有错，但战士都上战场了，给他一把枪，他说没练过需要查一下使用说明书，这个战士只有两个下场：被击毙或者被枪毙。美国医生也要保自己的周全，因为美国讲究的是医患一家亲，病可以慢慢治，哪句话没说对让病人不高兴了或者误解了可是大事。美国社会动不动就搬起法律武器，恨不得是个人都有“我的律师”，看似美丽动人的医患关系背后，患者对医生的意见和医生对患者的戒备无处不在。每个医生都要自己购买或者由单位为其购买昂贵的医疗事故责任险，在有的州，一个大夫一年的保险费就要十几万美元。美国医生为了避免责任，讨病人欢心，可以说是无所不用其极，能不能治好病是后话，先得用甜言蜜语把你伺候晕，让你后面有气也没处撒。

接着说我脚伤的遭遇，崴伤时候是周末，只能去看急诊，坐着轮椅等了三个小时不说，拍完片子告诉我没有骨折仅仅是崴伤，一个月就好。一个半月以后，我还拄着拐，就联系了前面说过的那个骨科大夫。他给我拍完片子以后说我踝骨里有一个小碎片，所以迟迟不能消肿。我当时就怒了，我说我伤完就来你们这儿急诊拍了片子，急诊医生告诉我没事儿，现在很明显你们这是误诊啊。我话音一落，那个男大夫瞬间变得比我妈还亲切，双手捧起我的脚，扑闪着眼睛冲着我说：“我真的不敢相信你的脚里居然有一个小碎片，这太让我悲伤了，不过你相信我，你会没事的！你一定会没事的！像你这种情况我还是第一次见到，不过也是正常的，可能当时这个碎片还没有产生，后来出现了。你相信我，这个碎片不用做特殊处理，因为它非常非常小，再过三周你就可以回到篮球场了！”我当时就觉得我和你妈没有辜负祖国的培养，我们得的病受的伤都是美国大夫第一次见到的伤病，我们是专门用苦肉计来羞辱他们的……虽然我很不爽，但是他那么一个大男人把自己搞得如此温柔也让我实在生不起来气，明明白白地中了计！

女儿你要记住，千万别相信温柔指数爆表的大夫，这样的人说的话全是经过排练的，没一句可信！

半年后的现在，我的脚还是肿的，运动完还会疼，而且脚踝一个地方还有一个明显的可以摸到的骨质硬突。我想了想还是选择再去找那个大夫，因为毕竟之前找过他，他了解我的病历，再一个是因为我中计太深，没忘记他的温柔。

再相逢，格外情浓，他像一把热情的火，把自己烧了进来，问：“是什么让你今天再来找我？”我把我的伤情描述完，他蹲到了地上，又开始抚摸我的脚，然后说了一段话，我听完特别想跳起来暴抽他：你的脚为什么还是肿的呢？我在想是不是因为还有什么地方没有好呢？我在想是不是因为韧带还没有完全恢复力量呢？这个小小的硬突我不知道是什么原因，我在想这是不是一种正常的变化呢？你现在这种情况，我在想是不是应该送你去做理疗呢？

我从来没有见过一个大夫全程用虚拟语气加问句给病人看病的！我被他的温柔欺骗，伤了心伤了脚，现在我只想体面得地离开，带着痛带着笑。

我去了一家理疗中心，又是一个特温柔的男大夫，他问我什么时候崴的脚，我说八个月前，他说你为什么那个时候不进行理疗，我说当时大夫还在想这是不是有必要。

你可能会怀疑我是不是碰到庸医了？我专门上网扒出了那厮的简历，医学博士，从医十八年，运动医学专家……现在正在做的理疗也好不到哪去，每次半小时，手法比说话还温柔，中国任何一家盲人按摩都可以完爆这里。

美国医生的无能我还在别人身上见识过许多，我有一个学生腿伤六个月不但未愈反而步步加重，她跟我说医生不知道怎么治，我刚换了个医生，又告诉我要做手术。

坦白讲，这要怪就得怪美国人太少。我和你妈到美国落脚的第一站，是爱达荷州的楠帕市，作为该州第二大城市，楠帕市人口极多，达到了八万人。是的你没看错，八万人，咱中国上海有一个八万人体育场，刚好顶他们一个城市。这个城市这么点儿人口，大医院配了三个，小诊所无数，病床够了，病人短缺。中国随便一个大夫一天的看诊量可能要比楠帕市一所大医院一天接收的所有病人还要多。你妈还去补过一次牙，说是终生顶用的那种，结果一年多的时间，补过的地方就掉了一半。在中国看病，不管是药品还是医用材料，外国进口的就是高档货，医保都不报的。在美国看病，用的全是高档货，但大夫不靠谱。

你爸在美国当老师，需要永远都用好听的话伺候着学生和家长，学生考试不及格得夸他是上升潜力巨大，纪律混乱四处捣蛋得夸他是充满了生机与活力。医生用的一定也是这套，职业化的温暖如春其实是一个迷惑病人的上好计策，是一种职业技巧。这是我对美国医生的一个大胆判断，没有人可以证明这个判断是否正确，但我坚信这非常接近真相。

求医在美国，心情往往会发生一个曲折的变化。你需要看病，打电话预约，发现最早也要两周以后才能见到医生，瞬间气爆。经常你发烧了，人家请你一周后再去，三天后烧退了，你都想不通这里医生存在的意义是什么。你也可以去急诊，不过别忘了，那里的医生拍片子都看不到碎骨头，而且你觉得这个病是急病，但你的保险公司可能不这么以为，可能会拒付你的急诊账单。你终于见到了医生，风度诱人的他们刺给你温柔一刀，你感觉心情好极了，病都好了一半。一个月后，邮箱里收到一张账单，上面的数字让你又瞬间气爆了……

这个国家有全世界最奇葩的医疗收费体系。你不会在诊所或医院看到，也无法从任何地方问到你所接受的医疗服务的价格，你有可能获得一个估价，但会被提醒在看病过程中这个数字会随时产生变化。比如我带你去做检查，你突然拉屎了，我又忘带尿不湿了，大夫给我一片价值20美分的尿不湿，一个月后我可能要为这片尿不湿付10美元。刚说过的那个骨科“庸医”，两次看病我和他一共见了大概10分钟，我要为这十分钟掏700美元。你妈生完你快三个月时，下体还有点出血，去检查，大夫说拍个B超吧，可能是子宫没有排干净。拍完B超，在屋子里坐了快一个小时，大夫走进来说一切没有问题，可能就是正常流血，再观察观察，拜拜。一句话，2分钟，我今天刚收到账单，400美元。还有你的新生儿疫苗，4针，900美元。

记忆最深刻的，还是两年前用那个1000美元的学校医疗保险给你妈去一个妇科诊所做了一个妇检，特别常规的看一看然后做个切片，在中国一般收费一二百人民币，美国这个给我们寄来一张600美元的账单。我很好奇这600美元是怎么组成的，能不能给个明细？这个在美国也是没地方说理的，人家只会告诉你某一项服务多少钱，至于这项服务的钱听上去很不合理，或者隔壁医院的收费只有一半，也没办法，自主定价权在医院那里，你可以选择不来，来了就要淡定挨宰。这件事还没有完，很快我的保险公司寄来通知，说这项妇检我们不能报销，因为你这是最便宜的学生保险，学生保险只能看病不能体检。当时我们还没有从学校毕业，600美元这个数字让我们俩吃不香睡不着。我电话打到诊所，投诉他们在给我们看病前不检查我们的保险，跟他们哭穷。耗时四个月，打了几十通电话，诊所把这张账单免掉了。最后我跟他们说，我们马上就离开美国了，你就给我们免了吧，你不免你也找不到我们了。

我能耍赖成功的唯一原因是诊所没有我们的社会安全号，如果我们填写了这个号码，他们可以通过这个号码查到我们的一切信息包括银行账户里还有多少余额，如果我们不交钱，他们有一千种方法等着我们。不过诊所和医院也并不是没有人情，如果你真的交不起钱，他们会帮助你申请政府的医疗保障，前提是你是美国人；如果你财政有困难，他们可以设置灵活的分期付款，我就听说过有个中国人没保险生孩子，三万多美元医疗费被设置了一个30年的还款计划；如果你打电话给他们说我可以一笔付现，能不能给打个折，多磨磨，十有七八他们会给你随便便宜两三成，跟买菜差不多，可想而知这收费有多大水分了。

求医在美国，医生水平把人往死里坑，医院账单再把死人吓活，还有一记重磅必杀技藏在最后出手驱散魂魄，向上可激活三代祖宗，向下可扫荡子孙数千，这就是医疗保险。

读到这里，你可以查一下资料，好好研究一下奥巴马医改法案是怎么回事。我写这篇文章时的时任美国鬼子队长奥巴马是一位内心充满社会主义精神的资本主义走狗，他提出了一系列措施对美国的医疗进行改革，因为他希望每一个美国人都可以拥有医疗保险，不必担心因看病而破产。他的措施在美国引起强烈争议，最后在国会涉险过关，但实施效果还无法预测。你爸刚好在美国目击了这件事情的全程。

美国有数千万人没有医疗保险，他们大多是收入较低但又没有低到政府医保收入标准的人。这种人是最悲惨的，一天到晚干活，挣得又少，但什么政府福利都享受不着，还不如少赚点钱直接吃政府的。如果他们买了医疗保险，那几乎就等于白干了。

美国的医疗保险全部由商业保险公司提供，连政府的医保也是政府出钱为穷人从商业公司购买保险计划。美国的保险公司就相当于一块卫生巾，为你解决一些麻烦的同时，不知道吸了你多少血。可卫生巾解决的仅仅是最表面的麻烦，你如果痛经了长痘了脾气暴躁了，卫生巾是无能为力的。保险公司同样，那帮猴精猴精的保险设计师弄出来的保险都是让你杀敌一千自损八百的计划。一份医疗保险，动辄就是数百美元一个月，还一堆条条款款，这病不管那病不包，经常还有几千美元的免赔额。这意思就是说，如果你每个月掏500美元买了一份保险，12月就是6000美元，然后你用这份保险看病花的前3000美元还要自己掏，3000美元之外的保险再给你管，这里外9000美元就出去了。而且几乎所有医疗保险都写明了，在这份保险生效之前，任何已经存在的疾病我们是不管的。这是一条流氓条款。比如你买保险时没有发现自己怀孕，然后买了保险一个月后发现自己怀孕了，保险公司是不管的，而且不会给你更新新的计划，因为怀孕分娩的费用远超过你的保险费，他们赚不到钱。再比如你买保险以后发现得癌症了，结果医生诊断出来说你这个癌症去年就有了，保险公司可能立刻跳出来说你这个是已经存在的疾病，我们不管。当你挺着肚子，带着肿瘤再去找新的保险计划时，保险公司开出的价格一定比病魔凶狠。

当然，如果你有一份全职的工作，那么雇主是必须向你提供医疗保险的，你就不用担心上面说的事情了。但每个雇主可以自由选择保险公司，那些无良雇主可能会给员工提供保费较低、免赔额较高的保险计划，你无话可说。好一点的雇主通常会给员工提供比较优良的保险计划，可以让员工个人的医疗负担变得很轻。这些保险都是可以保夫妻两人加所有孩子的，但如果你要把你的配偶和孩子加进来，保险费会相应变贵，雇主只会承担你的那一部分，你还要为他们掏剩下的。

说到这里，两行清泪从我的左右心房划过。

我的雇主，每个月花640美元给我购买了一份医疗保险，一年12个月就是7680美元。我一年内看病的前2500美元，都得我自己掏，2500美元以上的保险才给我报。我去年脚伤花了700多美元，全是自己掏腰包，说起来是有保险，但小病小灾的根本没人管。因为我工作的第一年你妈没有工作，又怀了你，我就需要把她加到我的保险计划里。这个公司是这么规定的，不管你是加一个老婆，还是加一个老婆一个孩子，或者是加一个老婆十个孩子，钱都是一样的，你需要掏1286美元一个月。除去学区给我掏的640美元，我还需要每个月再补646美元。

女儿啊，当我知道这个事情的时候，我对在美国工作的意义都迷茫了。不是说工作了单位就管保险吗？我认识朋友在大公司，他一个月多掏十几美元就可以把全家四口都保上。为什么我有工作和没工作差不多，一个月646美元，再加2500免赔额，我工资就不剩几块钱了。

为了这件事情，我详细地研究了美国的医疗保险体系，发现整个体系是一个典型的黑社会体系，蛮不讲理，胡作非为，故作优雅。医生最低年薪都是20万美元，动不动40万、50万美元的满街乱跑，保险公司和医院一起赚得盆满钵满。没有雇主提供保险的老百姓，不自己去买吧担心出意外破产，比如回家头撞门框上晕过去了住院十天没有保险，这基本意味着你破产了，因为在美国住一天院能买一辆车；自己买了吧又没什么用，昂贵的收费和免赔额，弄得你不罹患一场大病都对不起被坑走的保险费。我就有一个朋友，他的孩子出生半年左右就不幸因病去世，但去世前他给他孩子看病，花掉了200万美元，他交了2000的免赔额，剩下的保险公司全付了。这是一个彻头彻尾的悲剧故事，孩子不幸离开了，医院赚得乐开怀了，保险公司第二年给他们公司提供的保险计划全部涨价了。

奥巴马规定，从今以后人人必须买保险，保险公司必须降低收费，必须对已经患有的疾病做出保障且不能另加收费，医疗体系中要设立起社区诊所，由收费较低的低端医生提供针对日常疾病的基础服务以降低医疗费用。

这哥们想法挺好，但保险公司是个复杂的动物，嘴上一句带过心里鬼主意很多。最后怎么发展还不好说。

我对美国的意见不是太多，但医疗这件事让我忍无可忍。求医的经历让我对这个社会有了不少了解，英语也进步了许多，在你妈分娩的时候，我请了翻译，却发现那个翻译还不如我。我有一个朋友，英语极差，属于how are you都听不太懂的那种人。他混到美国以后，有半年时间老是生病，各种各样的病，最后心理还弄得有点抑郁，他天天往各种大夫那里跑，还定期和心理咨询大夫见面聊天，病还没治好呢，英语就过关了。

老说美国医疗先进，远的不说，就说咱们现在所在的明州。明州有一个Mayo诊所，被称为医疗界的麦加，就是说全世界甭管是医生还是病人都得每天朝着Mayo诊所的方向拜三拜。说什么阿拉伯酋长，非洲王子欧洲后，还有达赖喇嘛，那都是定期要来这个诊所看病的。明大医学院也是全美前列，几个月前还通过全身换血治愈了一个男童的艾滋病，是全球迄今为止第二例。

但是，这么高端的事情普通人是赶不上的。普通人可以接触到的医疗保险，是不可能保Mayo诊所的，如果你擅自去Mayo诊所看病，你可能需要联系一下明大医学院，问一下如果你把全身的血都换给他们下一个艾滋病病人，他们可不可以帮你把Mayo的账单付掉。

好消息也是有的，你妈今年找到了工作，和我在一个单位，所以学区会给我们俩各掏640美元，我只需要每个月再多掏6美元，就可以把咱们三口都放进保险了。你问世以来，虽然没有生过病，但是定期的例行检查还有疫苗，很快就会把免赔额花完，我的计划是今年有点不舒服就去医院看，一定要让保险公司多多掏钱。我这种心态非常的不健康，属于没病找病自投罗网，但我的内心是单纯的，我只是想多去练习练习英语，感受感受温柔。

也有要感谢美国医疗的地方，首先就是你妈妈平安地生下了健康的你，而且享受到的医疗环境和技术，在中国只有特权人士才能享受到。当然，咱们仨在医院待了五天，那个账单是不忍直视的。其次，你妈怀你期间，因为我没有足够的假期，所有孕期例行检查我只在B超看男女的那一次陪她去了，其他的都是她自己搞定，这让她迅速成长为一名求医小能手，不再因为不会挂号而被我耻笑。预产期过了五天的时候，她还一个人开车去超市买菜，类似这样的女汉子技能，也要拜美国求医的经历所赐。

很多在美国的中国父母，都可以培养孩子去医学院读书然后当医生赚大钱。我不会这么对你，当个医生也挺不容易的，学得苦交钱多，不管在中国还是美国，都会挨人民骂。我给你讲求医的故事，目的只有一个，就是要你知道，如果你不小心和这帮人发生了联系，结局不是你的身心受伤就是你的钱包阵亡。你要锻炼身体，乐乐呵呵，用尽毕生解数，远离这帮温柔的禽兽。

LRD

游客 发表于 2020-9-14 17:09
楼主不知道有个一男半女不，该交学费买买校服买资料该订奶买保险了吧，成天装憨卖呆睁着个熊眼啦瞎话，不怕 ...

忙啊，美狗打不完，所以全部转发，想知道真假的自己找原文网站核实。

亲在的彼岸

原编者按：2014年1月1日，美国《患者保护和平价医疗法》即医改法案将正式实施。美国原来的医保计划的困境在哪里？这次医改会引发什么样的变化？这次涉及全体美国人的改革，命运究竟如何？利求同女士曾多年在美国的电讯、保险和人力资源大公司从事知识管理与竞争信息咨询工作，她认为，这次医改法案最核心的目标有三点：一是让所有的人都加入医保，二是提高医疗质量，三是降低医疗服务的费用。
问：美国即将启动全民医保。能简单介绍一下这部最新医保改革法案吗？奥巴马强力推行的这一法案，其核心是什么？
利求同：2010年3月，国会通过了《患者保护与平价医疗法》（Patient Protection and Affordable Care Act，以下简称《平价法》），奥巴马总统当月23日签字生效。这就是令美国两党和利益集团争战不休的“奥巴马医改”（Obamacare）的主要成果。这《平价法》的核心目标有三个：一是全民医保，二是提高医疗服务质量，三是降低费用。
基于《平价法》，明年元旦起，美国将正式启动全民医疗保险，按计划逐步实施，至2019年全部完成。这在美国，实在是一个划时代的事件，几代美国人奋斗的结果。美国的医疗服务，一直是以医学发达、资源充足而骄傲的。但是问题也很大：服务分布不均，费用居高不下且不断攀升，财政不堪重负，老百姓和企业叫苦连天；还有大量人口没有医保。据联邦人口局（Census Bureau）的统计数据，2009年，美国无医保者高达五千多万，占总人口的16.7%，简直不像这个世界的唯一超级大国了。
所以长期以来，迫于民怨，两党都一致认为医改势在必行。但如何改，却是各持己见，互不相让，毕竟牵扯到不同阶层地域、不同产业、不同组织的不同利益。之前，克林顿政府企图大改，由希拉里主导，因为起步失当，得罪了既得利益，不久就偃旗息鼓。小布什总统任上，也尝试过改革医疗信息系统，没有动真格。但民怨蓄久了，就“倒逼改革”，跟中国是一样的情形。于是奥巴马在第一次总统竞选中向选民许愿医改，实现全民医保。上任第二年，就做起来，最后《平价法》得以通过，为全民医保铺平了道路。显然，这是老百姓大力支持的结果。针对现有医疗体系的三大问题：服务覆盖面不全、医护质量需优化及高费用，《平价法》提出了一系列解决方案。有些新举措尤其引人注目，如：强制个人购买医保；全职员工五十名以上的企业必须给员工提供医保；向高收入者征收较高的医疗税；规定最低医保计划的基本保项；以及建立联邦/州政府的网上医保交易所（Exchanges），开辟网上医保市场，帮助民众选购保险公司提供的达标医保计划，等等。
《平价法》试图在原有的公民自愿和市场机制中，注入集体互助精神。它保留了原系统中所有的子系统——包括雇主计划、老年人计划、低收入者计划，以及开放市场上的计划——加上新建的政府医保交易所，集合成一个全民医保体系。《平价法》连同配套的相关条例，涉及面之广、规定之琐细，可谓空前。有国会议员数了数，说这套法规目前已经长达两万零两百零二页，而条例解释还远未完善！“奥巴马医改”牵动的利益之错综复杂，于此可见一斑。
问：一个有意思的数据是，美国是世界上医疗保健投入最高的国家，但与此同时，美国却是发达国家中唯一没有实现医疗保险全覆盖的国家。与其他发达国家相比，美国的医疗保险有什么特殊之处？困境在哪里？
利求同：是的，美国是全世界人均医疗保健投入最高的国家。根据经济合作和发展组织（Organisation for Economic Co-operation and Development，简称OECD）的最新统计，2011年，美国的人均医疗费用为8507.6美元，占GDP的17.7%，两者均为世界之最。费用第二名是挪威，人均5668.6美元，少了整整2839美元。GDP比例第二名是荷兰，为11.9%，低了将近六个百分点。而同美国“亲如兄弟”的英国，人均费用3405.5美元，仅为美国的40%。OECD成员国的人均费用是3339美元。这样，美国是OECD平均值的二点五倍。
投入怎么会如此出格呢？美国政府、保险业和医疗服务业必须向人民解释。有社会和经济的原因，例如旅行越来越方便，流动人口大增，带动了流行性疾病的传播。新移民源源不断，少数族裔的人口比例上升，也要求更多的医保投入。另外，后现代消费社会的生活方式和舒适环境，提高了人均寿命，同时又让心血管疾病、糖尿病、癌症等日渐增多，这些病往往需要长期治疗，耗费较多的医疗资源。科技进步也是费用飞涨的一个原因，新的检测手段意味着发现、诊治更多的病例，比如CT和生物标识于目标性癌症治疗，已广泛应用于临床。而药品和医疗器械都受知识产权保护，因大公司的垄断（专利）而价格昂贵。这些原因能够部分解释费用高昂，但并非美国特有，许多国家，尤其是发达国家，都面临着类似的问题。
那么美国出乎寻常的高费用有什么特殊原因呢？让我们从医疗系统的历史变革来看看。在二十世纪，历史让不少国家，尤其是西方发达国家，形成一个共识，认为每个人有着同等的权利接受必要的医药治疗，这是基本人权。疾病是大家都要面对的风险，重病一来，个人和家庭都可能承受不起。最有效的应对办法，据学者研究，便是分担风险。一般来说，分担风险的群体越大，每个个体承担的风险就越小，整体的承受力就越高。因此，全民参与医保，是理想的风险分担模式。于是，一场全民医保的社会运动兴起了。1918年，苏联率先，西欧国家陆续跟进。后来日本、我国的台湾地区，以及其他一些国家和地区也接受了这一理念，实行了全民或接近全民的医保制度。
然而，美国坚持了保守立场。秉着对劳动力供求关系的市场调节功能的虔诚信仰，美国建立了一套基于雇佣关系的医疗保险系统。美国人获取医疗保险的主要途径，是通过受雇的公司或各级政府机关。公司和政府作为雇主，从保险公司购买医保产品，为雇员及其符合条件的家属提供医疗保险。这种福利基于雇主自愿原则，往往取雇主和员工共同缴费的方式。到上世纪六十年代，人们发现这个医保体系有一个很大的缺陷，它忽略了一些弱势群体：老人和低收入者。人上了年纪往往体弱多病。很多人原来有医保，退休了，雇主不再管医保，或者降低了福利。而低收入者买不起医保，健康状况普遍低于平均水平。于是国会在1965年立法，针对这两类人提供了两种政府医疗保险计划：Medicare照顾老人，Medicaid援助低收入者。加上一些个人购买的医疗保险，全国医保覆盖面达到80％左右。换句话说，有20%左右的美国人或者没有医保，或者医保不足，形同虚设。这种状况不仅不符社会正义原则，还是全社会医疗服务费用持高不下的重要原因。没有参保的人这么多，他们常常是小病拖成大病，无病变成有病，直到进急诊室抢救。基于人道主义，美国医院的急救室不能将患者拒于门外。这些病人的治疗是医保外的花费， “不可预计”， 特别昂贵。
反对“奥巴马医改”的人，攻击他是“共产主义”者
反对“奥巴马医改”的人，攻击他是“共产主义”者
我给你讲一件真事。有个朋友来美国短期访问，没买医保，不慎割伤了手指，就上了医院。他跟我感叹，美国医院的水平真高，服务态度真好。过了两周，他打电话来惊呼“太贵”，原来医院给他寄了张八百美元的账单。这在国内，十几块人民币就可以解决的。其实在美国如果有医保，也就是二十来美元的事。这些“额外”的费用，因为穷人付不起，很大一部分便是由政府和医疗机构承担。到头来，则以国家财政支出和医疗保险费等形式，落在了全体参保人身上。
另外，在原有制度中，美国医保市场的供求双方力量对比悬殊。买家被制度性地分割成一个个雇主和个人，单独面对经过竞争整合过的几个大卖家，无力谈判，几乎是任人宰割。加上别的一些原因，如管理上的漏洞，美国医保费用节节攀升。1989年达到一个高峰，年度保费的平均增长率为24%。进入二十一世纪，情况一点也没好起来。根据Kaiser基金会的统计，1999年，全国的平均个人保费为2196美元，家庭保费为5791美元。到了2009年，个人升到4824美元，家庭涨至13375美元，分别上涨了两点二倍和两点三倍。雇主不得不想出各种办法把负担转嫁到员工身上，大家都不堪重负。这样恶性循环，导致了国家缺乏调控医疗费用的权威和手段，而市场自我调节的能力和意愿都不高。医保体制就像患了重病，不治不行了。
可见，大量的无医保人口，及碎片化的买方力量，是美国面临的特殊困境，亦即医保费用增长失控的主要原因。政府和各界做过各种努力，均不尽如人意。只有全民医保，才是方向。


问：有人认为，美国的医疗体系是政府、保险公司和医疗企业（医院、制药厂）三家之间的博弈，是这样吗？
利求同：不清楚这种说法的理由。在美国，政府这个概念很复杂，尤其是在处理国内事务上。政府有多个层次，联邦、州和地方；根据地方自治的原则，各自代表多元化的利益。由于选举不断，这些政府的成员构成常变，造成各利益集团之间的力量对比在政府中也随之变化。保险公司和医疗企业（医院、制药厂）等也是美国社会的一部分，而且实力雄厚。通过资助总统和两党竞选，以及院外游说，它们在立法执法程序中有着很大的声音。比方说，康涅狄格州保险公司云集，它的国会议员便不免要替保险业讲话。前些年，因康州民主党参议员的一票，一项眼看就要胜利的医保法案流产，整个民主党的努力付诸东流。所以说，各级政府，包括奥巴马政府和国会，绝不会忽视保险和医疗业的诉求。医保关乎众多机构和各阶层的利益。医改要放在这个大环境下才讲得清楚。
这次医改法案得以通过，表现了多数美国人的意愿和决心。而保险和医疗业为了维护自家长远的利益，也表示需要改革，只是他们对改革的内容和走向看法不一。保险公司是盈利机构，当然希望收取尽可能高的保费，付出尽可能少的钱给医疗企业。医疗企业当然也希望盈利，但治病救人，医生有自己的行规和专业标准要遵守。这是他们安身立命的伦理原则，是必须维护的。保险公司除了报账颇为苛刻，还经常责怪医疗企业滥用不必要、价格高的治疗方案，并以此为由，限制医生、药店、医院的专业自主权。医生希望从保险公司的“压迫”下解放出来，坚持专业自主，用纯医学的标准治病救人。保险公司则标榜自己在为投保人把关。双方争拗不断，都有充足的理由要求改革。但他们也有许多共同利益，对全民医保都有所保留。如，保险公司做梦都在希望，要是只有身体健康的人入保该多好。既然在职职工的整体健康状况总是比其他人要好，就宁可维持现状。而医疗企业担心大量无医保的人涌入医院，分享有限的医疗资源，使得系统超载，降低服务质量，也觉得多一事不如少一事。当然，它们内部并非铁板一块。
美国联邦和州政府过去并不直接进入政府计划之外的医疗保险市场，主要以立法和执法来监控。这次医改，联邦和州政府的作用加强了。它们直接参与市场运作，建立承运各自的网上“医保交易所”，并代表投保人同保险公司谈判，制定基准价，承担起了为医保买卖双方提供交易场所的功能。在交易所，保险公司为卖方，有条件地获得准入；老百姓和雇主为买方，可以自由选购。根据《平价法》，各州可以选择建立自己的医保交易所，或使用联邦交易所。因为保险和医疗主要由州法管辖，无论是联邦还是州的交易所，准入的医保计划都要满足《平价法》规定的基本标准和所在州的相关法律。据美国卫生和人力服务部（HHS）的一份报告，联邦交易所中，消费者平均每人会有至少两个保险公司、五十三种医保计划选择。
需要指出的是，在民主制度下，一味向一方倾斜的安排，因为风险大，一般不会成功。《平价法》就是各方力量平衡妥协的产物，大家都得到一些，放弃一些。如新法规定，个人必须购买医保，否则要交违规金，只有少数低收入或特定宗教信仰的人可以豁免。为此，政府向低收入者提供补贴，用于购买医保。因为这条规定，保险业得到了全民购买医保的保证，一个最大化的、具有正常风险分担能力的购保人群。作为对价，保险业必须让自己的医保产品达到一个最低标准，不得歧视有病史的人。
又如，《平价法》希望通过实现全民医保，改变医保市场供求双方的力量对比，营造出对投保人即民众有利的环境。保险业和医疗服务业对此都十分敏感和警惕。前面谈到，原有系统的弊病之一就是投保人被切割得支离破碎，在市场上几乎无力还价。就拿药品来说，医药公司以科研费用高和知识产权保护为由，给很多药品定出高得吓人的价。老百姓个人无法谈判，只能接受，即便是有大量参保员工的大企业也没什么办法。而在邻国加拿大，情况就完全两样。加拿大实行全民医保，政府统一代表民众，同世界各大医药公司谈判。尽管加拿大人口少于美国，但谈判力却远远超过单枪匹马的美国投保人。结果是，许多同一厂家生产的同一常用品牌药，加拿大百姓只需支付美国价格的一半或更低。所以，我们希望，《平价法》的实施能够改变现状，利用政府的医保交易所，整合支离破碎的医保选购，强化投保方的谈判力，并通过保险业同医疗企业谈判，争取控制医疗服务价格的上涨幅度，乃至降低费用。几乎可以肯定，保险业和医疗业会想办法化解这一策略，博弈会十分激烈。
全民医保最棘手的问题就是资金。调整管理方法，弥补管理漏洞是《平价法》着重下力气的地方。其中，规范医疗服务报账是重要一环。过往，保险公司报账，主要采用论工（量）付费模式，即提供多少服务，就支付多少。这种模式常常导致不必要且高价的医疗服务，浪费极大，使得整体医疗费用畸形上涨。新法试图解决这个难题，变“论工（量）付费”，为“论质付费”，根据治疗的品质来支付。这将是一个革命性的改革。
论质付费模式应该可以给医疗机构和专业人士更大的业务自主权，实施最有效、最经济的治疗方案。但，这也意味着医疗企业的收入模式会变。加上全民医保下，市场购买战略的转移，医疗企业将面对全新的挑战。今后几年，它们必须考虑在医疗服务递送、员工管理和激励、资源分配等领域全面调整，以一种新面貌出现，才能适应全民医保的生态环境而成功。
论质付费模式对保险公司来说，可能是降低开支，提高利润的好机会，但操作管理的具体做法还需要进一步研究，摸索尝试，达到完善。这工作量很大，专业要求高。保险业在医疗体系中主要有两大功能：管理风险分担和监督费用。为做好这两项职能，保险业往往要触及医疗服务的递送和质量评估，客观上起到了医患关系的中介作用。论质付费模式有强化这项功能的倾向，会引起保险业和医疗业之间又一轮博弈。我们希望，保险业同医疗专业协会（如医生协会和医院协会）联手，建立一套高效、高质、易操作的论质付费系统。这一过程，有些保险公司可能不胜重任，不得不退出；有些则能顺利适应，获得更大的市场份额。
医疗保险公司和医疗服务企业在美国的医疗体系中角色独特，它们既是供方，又是需方（作为雇主为员工提供医保）。《平价法》之下，它们的很多决定会是双刃剑；双重角色意味着利益冲突，管理者的智慧便是企业可依赖的最重要的资源。
利求同画像
利求同画像
问：这次医改将医疗保险覆盖全体国民，从个体来看，哪些人会从医改中受益，哪些人会感到利益受损？
利求同：老百姓对医改有自己的期待。大家都是医疗服务和保险产品的购买者，都希望得到适合自己需要的物美价廉的服务。《平价法》旨在促成这些期待。当然，我们都明白，医改成功与否，不是立一个法就搞定的事，无论立法多审慎周全。要保证全民的参与，提供低收入者必要的经济补贴至关重要。因此维持医保的资金链，是“奥巴马医改”的一个重头。新法对此做了一些安排，如实行资源再分配，要求一部分有能力的人多做贡献。
首先，高收入人士将按《平价法》规定，为医疗保险支付较高的税。之前，美国在职员工都要缴纳1.45％的Medicare税。新法规定，薪金高于某一上线（每年由联邦税务局制定），超线部分将按2.35％的新税率征收。例如年薪三百万美元者，其两百万美元的Medicare税率为1.45％，一百万美元的税率为2.35％。此外，高收入人士还须缴纳一种新税，为投资收入支付3.8％的Medicare税。预计，这两项增收，将为美国政府在未来十年间带来2100亿美元，用于补贴低收入者的医保。到2018年，购买高端医保计划的人，将要为此缴纳40％的消费税（excise tax）。
其次，《平价法》规定对政府原有的老人医保计划Medicare作出调整，减少支付。故而许多老人和退休人士组织认为，这次医改的代价太大。
当然，主要受益者是原来没有医保的那20%，他们从无到有，获得基本的医疗保险；符合条件者，还会通过返还税款（tax credit）拿国家的补贴。但这一阶层还是会有人不高兴，不想参保。例如，有些人虽然收入不多，但年轻，很少生病，现时不想买医保。有了《平价法》，他们就必须买医保了。所以，并非受益者就一定高兴。低收入人群是这次医改的主要目标之一，他们得益是在预料之中的。


问：按照我们的理解，共和党和美国的大企业都是反对医改的，那么美国的中小企业，对医改持什么态度？
利求同：不，共和党和大企业都表示不反对医改，都承认美国的医疗系统需要改革。只是他们对“奥巴马医改”法案的一些条款，尤其是重要条款，持不同意见。
例如，麻省是医改的先驱。早在2006年就开始实施全民医保，为各州做出了样板。作为先行者，麻省现在是全美医保覆盖率最高的。有趣的是，它的医疗改革不是民主党搞的，而是共和党的罗姆尼州长。他这项政绩，到了2012年大选时，反而成了他的包袱。因为他是共和党的总统候选人，必须团结共和党，而一些共和党议员不赞成《平价法》搞的全民医保，他只能不谈麻省的成就了。
共和党一些人激烈反对“奥巴马医改”，主要理由有几个。一是，《平价法》对现有的成熟稳定的医疗体系冲击太大，后果很难预料。二是，医保的标准提高了，参保人大增，肯定会给国家财政造成巨大压力，而美国的财政赤字已经过高。这些看法都不无道理。但通过立法，调整税收，堵住管理漏洞等，国会预算办公室（CBO）认为，费用问题可以解决。想当年，英国刚刚结束第二次世界大战，政府就能够下决心，全国人民同心协力，在最困难的时候，毅然启动全民医保，一直走到今天。所以，资金固然重要，理念和决心更关键。共和党还有一些极端保守派，是从理念上反对全民医保。他们认为，医保跟其他商品一样，有钱就买，没钱不应该享受，不是国人的社会权利；全民医保迫使大家为买不起医疗商品的人承担费用，这不公平。当然，还有一个摆不上台面的理由，共和党不愿让民主党做成这件大事，不想让功劳记在对头身上。
大企业在全民医保问题上的利益、考量不完全一致，态度自然也不尽相同。企业主要关心的是商业运作，第一，要花多少钱来做这件事？第二，花了钱以后，自己能得到什么，失去什么，得到多少，失去多少？《平价法》规定了强制性雇主提供医保的条款，违规者，要支付一种叫作“雇主义务分担费”的罚金（Employer Shared Responsibility Payment）。这个条款是全新的，改变了原来雇主自愿贡献的原则，但它只适用于有五十名以上全职员工的企业。因为绝大多数大企业已经为员工提供了医疗保险，并且超过了新法提出的基本标准，《平价法》给了企业选择的自由，允许保持自己原有的医保计划，也可以参与医保交易所。这样，企业有了更大的灵活性，可以根据自己的实际情况做出调整。所以说，《平价法》对大企业的触动不大，没有伤筋动骨地大改，是明智之举。目前，联邦医保交易所中的医保产品的保费低于预测约16％。所以雇主医保计划的保费有望与此保持一致，呈低增长。
企业提供医保员工福利的初衷，当然不全是好心肠；这样做，能给企业在劳动力市场上营造优势。多年来，美国的员工调查表明，医保福利是员工最看重的福利，往往影响他们的职场决定和工作心态。咨询机构的研究显示，员工尽职尽力的公司获得高利润的机会，要高出一般公司27％；保持较低的员工跳槽率的可能性，高出其他公司50％；而且，在赢得高于平均水平的生产力上，有高出其他企业38％的机会。因此，大企业在医保费用持续攀升的压力下，依然提供医保福利，为的是吸引和留住优秀员工。而全民医疗保险的启动，很可能会引发劳动力市场的动荡，改变供求双方、大小雇主的力量对比。过去，有提前退出职场意愿，或想自己创业的劳动者，因为自购医保费用很高，没法这么做。有了全民医保，他们的后顾之忧得到缓解。这样一来，劳动者的择业范围扩大了，流动更自如了。所以，全民医保对大企业的优势是一种潜在威胁。为了维护自己在劳动力市场上的优势，大企业必须提高别的福利，劳工成本就可能攀升。这是它们不愿意看到的。另一类大企业面对的问题又是别样的，如沃尔玛公司。按照员工人数，它是全美国最大的私营企业。据报道，因为行业性质，它有大批低薪员工，使用政府的低收入者医保。《平价法》实施后，沃尔玛必须为全部职员工提供医保，或交付“雇主义务分担费”，如果他们中间任何一位领取了政府的医保补贴。
对于那些少于五十名全职员工的企业，《平价法》没有规定强制性条款，不必提供员工医保。所以一般说来，小企业不会在人力成本上受到冲击。相反，因为全民医保，原先无医保的劣势得到缓解，甚至消失了。这是小公司的福音。不过，对于发展势头好的企业，一旦突破《平价法》设定的五十名全职员工的上限，就会引发雇主提供医保的强制性条款的适用。这类小企业对新法感到喜忧参半。
总之，无论大公司或小公司，民主党或共和党，大家对《平价法》的立场态度不会一成不变，都会想方设法地影响它的实施，争取它朝有利于自己的方向发展。在相当长的一段时间内，冲突，磨合，再冲突，再磨合的动态局面会是常态。
问：美国政府的公务员乃至高官的医保计划原来是怎样的？医改后他们与美国民众有差别吗？
利求同：前面提到，美国政府分成联邦、州和地方三大块。州和地方政府结构复杂，医保福利情况各异，五花八门。联邦政府的员工医保相对单纯，很有代表性。联邦政府有三百来万雇员，有一个“联邦雇员医疗福利计划”（FEHBP）。所有雇员，只要满足规定的条件，都可以自愿参加。相较一般的雇主医保计划，这是一个相当不错的福利。保费由政府（72％左右）和员工（28％左右）分担。因为联邦雇员遍布全国，2013年，FEHBP提供多达两百三十种选择，配偶和一定年龄内的孩子都可以享受。全体在任国会议员（众议员和参议员）皆可加入这项医保，同联邦雇员一样，享受同等福利，缴纳同等费用，遵守相同规则。议员离任，如同一般雇员，有一次机会决定是否继续保留FEHBP。如果保留，一切自付，联邦政府不再补贴。这样的安排，是因为老百姓和议员都认为，国会议员既是立法者，就应该生活在他们为众人制定的法规之下，包括医保法规。
当然，议员还是有些优惠的。为了保障议员的健康和工作效率，国会山设有卫生院。议员可以就地接受一些常规体检和诊治。但是，为了享受这一服务，议员必须自行缴费，2013年为五百七十六美元。另外，议员还可以凭联邦雇员医保到部队医院就诊，这是一般联邦雇员享受不了的。可见，美国国会议员享有一定的医疗特殊待遇，但总体上法律体现了平等公允的原则。
《平价法》启动后，全体国会议员和他们的助手将走在全国人民前面，放弃FEHBP，加入新的联邦医保交易所，接受改革后的医保计划。
美国总统，按规定，也可以参与FEHBP。同时，白宫设有总统医疗组，由四位医生，外加护士和医生助理组成，专职对总统的健康负责。总统和家人可以接受这个团队的免费服务（副总统和家人也享受类似待遇）。另外，总统和家人还可以在部队医院接受VIP服务。总统的身体健康对于国家至关重要，需要特别的照顾。对于离任总统，原来没有任何退休福利安排。1958年通过了《离任总统法》，规定总统离任后，他和家人仍可以在部队医院就诊。当然，他也可以购买私营医保，但得自己缴费。
问：根据您的判断，从整体和长远来看，这次医改的实施会有怎样的结果？
利求同：这个特别难预测，因为牵涉面太广，利益关系盘根错节。总有人喜欢，也有人不高兴吧。全民医保是大好事，是美国应该做的。问题肯定会有，有些还会很大，但可以随时调整，逐步解决。现实地看，这次医改能否长久，能否成功，很大程度上取决于费用控制。如果费用控制不住，就会非常麻烦；费用控制住了，其他的调整就比较好办。因此，我很关注论质付费模式的设计和实施。《平价法》的另一个值得关注的做法，就是把预防放在很重要的位置上。从日常生活做起，改善生活环境，普遍提高人民的健康水平。这是降低费用的好法子。
举个小小的例子。我们住的小镇上，在金融危机后的2009年，利用联邦的一笔支助款，修了一条简易的步行道，供居民锻炼身体。修成以后，很多人早晚来这里行走，好心人还在路旁种了各样花草，一派生机勃勃。最近政府宣布，本镇居民的健康状况有了显著进步，肥胖和超重人口降低。这是个大好消息，意味着与肥胖相关的疾病会减少，医疗费用自然也降低了。这个思路，跟拙文《出借种子的图书馆》介绍的新发展，有异曲同工之妙。还有一项措施也很重要，那就是电子病患记录信息系统。患者的病史和治疗史是医生决定治疗方案的依据。转院就医时，如果能方便及时地看到记录，可以大大缩短等待的时间，避免不必要的重复，优化治疗方案的准确性，从而提高治疗的质量，有利于降低总体费用。但是，患者记录一般散布在各个医生、诊所和医院那里，不容易获得。建立一个大规模的电子病患记录信息系统，依法谨慎使用，可以帮助解决这个难题。
从现在起，美国从老百姓到政客，从大公司到小作坊，从医疗企业到保险商，从联邦政府到小镇，都会努力适应全民医保这个新的社会环境，走向新的生活。

LRD

看完需要很多的耐心。

LRD

https://www.guancha.cn/LiQiuTong/2013_12_15_192784.shtml

爱苦的毛毛虫

当个医生也挺不容易的

菲菲攘攘

LRD 发表于 2020-9-14 16:56
看完需要很多的耐心。

太长了，能不能总结一下

运河之歌

 

新冠肺炎救治不就说明问题了，美国医疗很贵，国情不同

 

 

笙歌君独幽

关注个掉毛说咯算马？前几天家里老太太做微创 一个微创花了3万 报销1.2自己承担1.8……

LRD

笙歌君独幽 发表于 2020-9-14 17:06
关注个掉毛说咯算马？前几天家里老太太做微创 一个微创花了3万 报销1.2自己承担1.8……

医保交了多少钱？

LRD

游客 发表于 2020-9-14 17:34
爱国反美现在是门生意，炮制个假新闻还不是家常便饭。其实用你的大腿根想想，美国好不好，开学第一课你董 ...

有钱人的天堂，这个得承认。