关于年底规范使用职工医保门诊统筹基金的公告

咨言

为健全完善职工医保门诊共济保障机制，减轻职工参保人员门诊医疗费用负担，我市出台了职工基本医疗保险门诊共济保障政策。临近年终岁尾，为确保职工医保门诊统筹基金的合理、合规使用，维护广大参保人员的合法权益，防止曲解职工医保门诊统筹政策，发生年底突击冲顶消费的违规行为，根据国家相关法律法规和政策规定，济宁市医疗保险事业中心就有关事项公告如下：

一、正确解读政策，合理享受医保待遇

职工医保门诊统筹年度报销限额，是参保人在一个自然年度内，门诊就医购药按规定由医保统筹基金报销的最高支付限额，而不是每个人必须要达到的报销标准。参保人发生的门诊费用由医保统筹基金和个人共同支付，年底突击消费不仅造成医药资源浪费，医保基金流失，还会增加参保人的个人经济负担。

二、强化自我约束，共同维护基金安全

（一）定点医疗机构、定点零售药店严格遵守以下规定：

1.不得以冲顶门诊统筹年度限额为目的违规集中刷卡（医保电子凭证）；

2.不得以任何形式突击开药、超量开药，不得诱导参保人购买不必要的药品；

3.不得收集、滞留参保人员医疗保障凭证；

4.不得将医保目录外的药品或其他商品串换成医保目录内药品报销；

5.不得传输虚假数据进行医保报销；

6.不得为参保人利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

7.不得将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

8.不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

9.不得伪造、变造、隐匿、涂改、销毁处方等有关资料；

10.不得虚构、虚开医疗服务项目；

11.不得采用有奖销售、办理会员卡、附赠药品、礼品或医疗服务、减免费用等方式，诱导参保人使用门诊统筹基金；

12.不得违反《医疗保障基金使用监督管理条例》以及济宁市医疗保障定点医药机构服务协议约定的条款；

13.造成医疗保障基金损失的其他违法违规行为。

（二）参保人员应避免出现以下违规行为：

1.将本人的医保电子凭证交由他人冒名使用；

2.使用他人医保电子凭证冒名就医、购药；

3.重复享受医疗保障待遇；

4.通过虚构病情等方式使用门诊统筹基金为他人购药或购买非病情需要的药品；

5.将医保电子凭证滞留或提供定点医药机构以“空刷”、“套刷”等方式套取医保基金；

6.要求或配合定点医药机构以串换等形式将非医保目录内药品、保健品、甚至生活类物品等上传结算享受门诊统筹待遇；

7.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；

8.造成医疗保障基金损失的其他违法违规行为。

三、加强监督检查，严惩违法违规行为

医保基金的使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度的健康持续发展，各定点医药机构和参保人员要高度重视，自觉遵守关于医保基金管理使用的各项规定。医保部门将通过大数据分析等手段，有针对性查找疑似违规行为，定期组织专项监督检查，经查实的违法违规使用医保基金行为将严肃处理。涉嫌欺诈骗保的，将移交公安机关依法追究刑事责任。按照最高人民法院、最高人民检察院、公安部印发的《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》的通知要求，定点医药机构以非法占有为目的，骗取医保基金支出的，对组织、策划、实施人员以诈骗罪定罪处罚；行为人以非法占有为目的，骗取医保基金支出的，以诈骗罪定罪处罚。

我们呼吁所有定点医药机构和参保人员，规范合理使用职工门诊统筹基金，共同营造一个高效、安全的医保基金使用环境，促进医疗保障制度健康持续发展。

特此公告。

济宁市医疗保险事业中心

2024年12月19日