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[百姓心声] 猝死恐慌:美国新冠急诊必排查心肌炎,“阳康”再注意就晚了

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 楼主| 发表于 2022-12-31 12:02:58 |未经授权,严禁转载,违者必究... | 显示全部楼层 |阅读模式
高龄、男性、有潜在心血管疾病、肥胖、糖尿病、高血压、免疫抑制和严重全身性疾病等人群,感染新冠后更易出现心肌炎。不同研究推断其发生率不同。“阳康”后至少4周内不要做力量型无氧运动,避免突然发力、增加心脏负担。


撰文 | 燕小六



12月27日是王德昭医生的门诊,预约了18名患者,都是通俗意义上的“阳康”。他们的就医原因相似:持续乏力,一直有心慌、胸闷、胸部压迫等症状。尤其是运动后,不适感会加剧。


他们都有一个担心:自己会像传的南京马拉松爱好者、40岁的律师那样,因未检出的新冠感染所致心肌炎而猝死。


王德昭是北京和睦家医院心血管中心主任、心血管内科主任医师。他告诉“医学界”,部分“阳康”者的检查结果支持心肌炎临床诊断。时间前移至北京疫情快速发展阶段,心肌炎相关指标异常在感染者中更多见。他每天奔波于发热门诊、急诊和病房,去给新冠感染者进行心脏会诊,这些患者都是新冠感染伴心肌酶、肌钙蛋白升高的。这些指标和心肌损伤有关,数值增幅越大,心肌受损面积越大。


“现状应该是预料之中的。”美国俄亥俄州Nationwide Children’s Hospital, Toledo儿科心脏主诊医生及科主任熊丁丁告诉“医学界”。日前,他撰文指出,新冠病毒感染与心肌炎有密切关系。


心肌炎,是指心肌局限性或弥漫性的急性或慢性炎症性病变,有炎性细胞浸润、心肌细胞损伤坏死及纤维化等病理改变。绝大部分心肌炎能自愈或经治疗后痊愈,只有极少数可能发生急性心衰,危及生命。引起心肌炎的原因很多,最常见的就是病毒感染。


熊丁丁表示,考虑到整体免疫水平、疫苗接种种类和时间、精神压力、抗病毒药物使用、冬季气候影响等多方因素,中国民众近期感染新冠后,出现心肌炎的危险性可能更高,需要引起重视。



猝死恐慌:美国新冠急诊必排查心肌炎,“阳康”再注意就晚了-1.jpg

图源:锐景


新冠病毒相关心肌炎多见吗?



“在美国,新冠感染者若需急诊或住院治疗,心电图、心肌酶、超声心动图这3项检查肯定会做,以排查心肌炎及其他心脏并发症。”熊丁丁医生告诉“医学界”。


一系列研究提示新冠病毒感染与心脏损伤的关系。《新英格兰医学杂志》2022年10月刊发综述称,新冠病毒引起心脏损伤的机制可能是多方面的。同年3月,美国心脏病学会(ACC)发布“成年人新冠感染心血管后遗症的专家共识决策路径”(以下简称“决策路径”),明确新冠感染引起心肌损伤,包括心肌炎、1型心梗和2型心梗、儿童和成人多系统炎症综合征(MIS)、Takotsubo(应激性)心肌病等。


熊丁丁医生认为,新冠病毒危及心脏,或不在于直接感染心肌细胞本身。“新冠病毒通过血管紧张素转换酶2(ACE2)受体,感染宿主细胞。心肌细胞有ACE2受体,理论上有被感染的可能。但截至目前,多国尸检、心肌活检报告,没找到病毒在人体内感染心肌细胞的直接证据。”


熊丁丁医生了解过几例新冠感染伴急性暴发性心肌炎的患者,在出现感染症状的第三、四天发生心源性休克,甚至心跳骤停,需立即启用ECMO支持治疗。这些患者的心肌活检显示:心肌中有大量炎性细胞漫润、心肌细胞损伤坏死和纤维化,但在心肌细胞内却找不到病毒。这或说明,心肌炎不一定是病毒直接感染结果,更主要的是感染引起大量炎性因子释放、损伤心肌细胞。


基于此,新冠感染后炎性因子释放越多、全身症状越重,心肌受损也可能更严重。2021年上半年,美国统计900余家医院数据发现,新冠感染住院者的心肌炎发生率,是非新冠感染住院者的16倍。


根据“决策路径”,高龄、男性、有潜在心血管疾病、肥胖、糖尿病、高血压、免疫抑制和严重全身性疾病等人群,感染新冠后更易出现心肌炎。不同研究推断其发生率不同。


韩国一项研究纳入181656例住院患者,随访期间的心肌炎/心包炎发生率为每10万人80例。以色列Clalit研究认为,每10万人心肌炎发生率为11.5例。美国CDC于2022年年初公布的数据显示:心肌炎在男性感染者中多见,而且发病率随着年龄增加而增加,每10万男性感染者中,心肌炎发生人数在5-11岁者中最低,为12.6-17.6人,>30岁者则达57.7-114人。


上述数据放到人群中,仍属于小概率事件。可作为对照的是,美国耶鲁大学2020年数据显示,新冠感染住院者的肝功能异常达到41.6%-83.4%。美国波士顿大学医学院2022年汇报称,新冠阳性者的肝脏平均硬度明显高于对照组,这可能导致长期肝损伤。


前述《新英格兰医学杂志》综述认为,临床证实的心肌炎在新冠感染中相当罕见,很难确定真正的发病率。一方面,早期报告病例缺乏明确的心肌炎诊断;另一方面,一些生物标志物反映出心肌损伤,可能是多器官衰竭、缺氧等结果,和心肌炎不是一回事。


但考虑到中国人口总数和当下新冠病毒传播速度,罕见事件乘以大的感染基数时,总量或不容小觑。



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图源:锐景


心肌炎后果如何?



王德昭医生对最近诊治过的3例新冠感染相关心肌炎患者印象比较深刻。


“有个17岁小伙子是在新冠感染急性期,被查出病毒性心肌炎,病情很重。心肌损伤的特异性标志物肌钙蛋白飙到上千(正常值不高于15ng/L),心衰标志物心房脑钠肽(BNP)达到5000(正常值不超过200pg/ml)。心脏射血分数仅剩30%,是健康同龄者的一半。心电图有明显的心肌受损表现。”


另一位50多岁的中年男性则是感染痊愈后一周,总觉得身体没劲、气短,一口气上不来,又没有明显咳嗽咳痰等症状。经检查,其心电图显示心肌缺血,心肌酶明显升高,符合心肌炎临床诊断。


王德昭医生告诉“医学界”,上述两例患者经对症治疗,恢复不错。而一位90岁老者被诊断为心肌炎后不治离世,可能与其身体状况、基础疾病较多等有关。


“大多数新冠相关心肌炎如及时发现、有效治疗,预后都不错。”熊丁丁医生介绍,新冠感染相关心肌炎有3类,分别是病毒引起的心肌炎即新冠病毒心肌炎;与病毒诱导的MIS(多系统炎症综合征)相关的心肌炎;以及mRNA疫苗接种引起的心肌炎。危险性和治愈率因分类而有所差异。其中最后一种情况不但极少见,而且症状轻、预后好。中国尚未引入mRNA疫苗,因而不存在这方面顾虑。


“新冠病毒心肌炎包括急性暴发、亚急、普通型,相当一部分有生命危险。急性暴发型是疫情早期引起死亡的主要原因之一。疫情暴发初期,我曾请教过参与武汉抗疫的同行,他们提出,患者心肌损伤的程度与死亡风险呈正相关;后来美国开始应对新冠疫情时,我们也遭遇过这类问题。”熊丁丁医生说。


对此,美国形成一套完善的新冠病毒心肌炎的诊断与治疗指南,要点包括:新冠患者出现气促或呼吸困难、胸痛、心跳加速或不齐、心源性休克和右心衰竭等症状,应怀疑心肌炎,需立即进行心电图、心肌酶、炎性因子、超声心动图等检查,并排除急性冠脉综合征、脓毒血症引起心肌病、其他原因引起的心肌炎、应激性心肌病等。可以做心脏核磁共振或CT血管造影、心肌活检,做鉴别诊断。


王德昭医生表示,能常规开展心肌活检的医院不多。应更多采用临床诊断和症状诊断。临床诊断要满足几个条件。第一,有新冠病毒感染的证据;第二,心电图、心肌酶等检查提示心肌损伤;第三,有心脏症状,且排除冠心病、急性心梗等情况。若心肌酶不高、心电图异常不明显,但症状明显且能排除其他诊断,也可以按照心肌损伤进行对症治疗。


新冠引起MIS(多系统炎症综合征),可能与感染造成免疫系统超敏有关,较多发生在感染后2-4周,21岁以下的青少年多见。《柳叶刀》子刊12月发表观察性队列分析,发现在住院患儿中,新冠病毒心肌炎的发生率为1.06%,儿童MIS发生率达10.25%。熊丁丁医生介绍,儿童鲜有病毒感染直接致心肌炎或重症,大多数心肌炎或重症都与新冠病毒诱导的MIS有关。


儿童MIS相关心肌炎多表现为发热、多脏器损伤症状,与川畸病(Kawasaki Disease)类似,50%以上者有心脏症状,主要是心肌炎等。诊断方法主要是心电图、心肌酶和超声心动图。采用免疫球蛋白、激素和阿斯匹林三联治疗,效果及预后俱佳。


熊医生接诊的第一例相关病例是一名14岁女孩,恶心、呕吐、肚子疼、发烧。由于新冠核酸阴性,急诊科和外科依据经验判断是阑尾炎、做了切除。术后回到病房约8小时,小女孩突然休克、低血压、呼吸衰竭,由直升机转运至熊丁丁医生所在医院。“我们给她做了新冠抗体检测,发现阳性,一个典型的MIS相关心肌炎。我们和ICU医生合作,治疗三四天后,孩子慢慢好转。至今在我们接诊的新冠相关心肌炎患者中不但没有死亡,而且均已经治疗痊愈。”


熊丁丁医生发现相关指南也强调,诊断儿童急性阑尾炎时,要排除MIS相关心肌炎,说明这或是普遍现象。


随着疫苗接种、抗病毒药物投入使用,以及毒力下降的奥密克戎流行后,熊丁丁医生和同事们在临床见到的感染相关心肌炎明显少了。“奥密克戎流行前,我会诊并治疗10多例MIS相关心肌炎。此后,我尚未会诊过此类患者。”


但需要注意的是,奥密克戎也被发现可能损害心肌。今年10月,《欧洲心脏杂志》发文、详述两名男性感染奥密克戎后,心脏磁共振成像诊断为急性心肌炎,其中一人伴有恶性心律失常。该文建议在出现心脏症状的奥密克戎感染者中筛查心肌炎。


近日,《信号转导与靶向治疗》发表德国研究,发现奥密克戎BA.5毒株的心肌杀伤力类似德尔塔。研究称,这可能和BA.5复制更快、效率更高、能产生更多感染性病毒有关。


“这是用干细胞培养心肌细胞、在体外完成的感染实验。其结果不能代表真实世界情况。”熊丁丁医生称。德国的这项研究也强调,奥密克戎导致心肌炎的几率和严重程度,有待更多研究揭示。


“阳康”后注意爱护心脏



“所有基于T细胞、B淋巴细胞的免疫学假设,面对新冠病毒,似乎都有缺陷。”今年7月,澳大利亚加文医学研究所免疫基因组学实验室负责人、新南威尔士大学细胞基因组学未来研究所主任Chris Goodnow教授撰写《一名澳洲免疫学家的反思:从感染新冠患上心肌炎说起》。


他在抗体研究方面有40年经验,对新冠有深入了解。2022年5月,完成足量疫苗接种的他感染奥密克戎伴发心肌炎。康复后仍有心脏症状。他形容这是一次可怕的经历,“新冠不是普通感冒,感染康复并不代表高枕无忧。”


“决策路径”就指出,新冠感染有心血管后遗症,包括心肌炎和其他形式的心肌受累、心包炎,及各类心肌缺血、肺动脉高压、心律失常等。尤其是心源性休克。“其他形式的病毒感染并未表现出这样高的休克率。”


美国10所大学在新冠阳性的竞技运动员中,系统性筛查是否有新冠诱发的急性心肌炎。结果,2.3%的运动员被发现心脏问题,严重到足以让其停赛3-6个月。


王德昭医生最近接诊的患者中,有一些是“阳康”后自我感觉状态良好,但一运动就感觉心脏不适。他指出,心肌损伤的修复依赖于自身免疫力、是否有基础病等。若“阳康”者自己没有意识到曾经有心肌受损,那么剧烈运动可能导致心肌受损加重,甚至有生命危险。他说,“应该说大部分心肌炎患者都可以痊愈,但是少部分患者可能会突然病情加重。谁都不能保证自己不是那一少部分,所以,最好的方式是别去冒险。”


熊丁丁医生根据经验判断,如果是无症状或轻症感染,痊愈后自感没有症状,再休息一两周就能做适度运动,问题不大。综合国外建议,恢复运动可以从低强度慢走、慢跑开始,将心率控制在最大心率(220-年龄)的70%以内,运动时间少于15分钟。此后逐渐增加运动量。


王德昭医生补充说,新冠“阳康”后的至少4周内,不要做力量型的无氧运动,避免突然发力、增加心脏负担。在此提醒各位“阳康”者,如果转阴后仍然感觉心脏不舒服,如乏力、心慌、胸闷,气短,胸痛等,应该去医院检查。王德昭医生所在医院即将推出“阳康”后心肌炎筛查套餐,以期早日发现心肌受损问题,避免发生严重的心脏事件。


在熊丁丁医生的门诊中,有些父母会带着“阳康”孩子,来检查心脏恢复情况。轻症感染者一般会做心电图。感染症状较重或曾经住过院,又或描述有症状的,会做心电图、心肌酶、超声心动图,并排除家族史。针对出现过心肌炎的孩子,要禁止体育运动3-6个月,恢复运动前需完成运动试验。


病毒学家、香港大学李嘉诚医学院生物医学学院教授金冬雁接受采访称,新冠感染康复后在多长时间内具有持续性风险,新冠病毒引起心血管并发症的几率和危害程度等,暂无国际共识。


就国内日前出现的“阳康”者运动后猝死,金冬雁认为,可能是大感染基数下的耦合事件,事后想去证实或证伪都有难度。


资料来源:
1.2022 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Cardiovascular Sequelae of COVID-19 in Adults:Myocarditis and Other Myocardial Involvement, Post-Acute Sequelae of SARS-CoV-2 Infection, and Return to Play:A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol, 2022,79(17):1717-1756.
2.Association Between COVID-19 and Myocarditis Using Hospital-Based Administrative Data — United States, March 2020–January 2021. CDC. Weekly/September 3, 2021/70(35);1228–1232
3.Coronavirus and Heart Disease. pennmedicine
4.Severe COVID-19 outcomes in pediatrics: An observational cohort analysis comparing Alpha, Delta, and Omicron variants. The Lancet Regional Health Americas. doi.org/10.1016/j.lana.2022.100405
5.First report of myocarditis in two patients with COVID-19 Omicron variant: case report. European Heart Journal. Volume 6,Issue 10, October 2022. doi.org/10.1093/ehjcr/ytac407
6.Three myths about COVID-19 — and the biggest challenge that lies ahead. ABC News
7.2022 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Cardiovascular Sequelae of COVID-19 in Adults:Myocarditis and Other Myocardial Involvement, Post-Acute Sequelae of SARS-CoV-2 Infection, and Return to Play:A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. 2022,79(17):1717-1756.


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来源:医学界
责编:田栋梁
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编辑:赵 静


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发表于 2022-12-31 12:08:27 | 显示全部楼层
有点可惜,三年并没为放开准备什么[what][看][看][看]
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老百姓太惨了[捂脸]
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上医院都排不上号怎么检查是否心肌炎?
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这才是专家
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自己感觉吧
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发表于 2022-12-31 12:07:31 | 显示全部楼层
这么多严重的并发症和后遗症?为什么都选择放开,难道生命是最不值钱的
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发表于 2022-12-31 12:08:14 | 显示全部楼层
这题目是歌颂美国死了100多万吗?
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发表于 2022-12-31 12:08:55 | 显示全部楼层
突然放开看来是失策,各种问题接重而来,
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发表于 2022-12-31 12:09:37 | 显示全部楼层
有点可惜,三年并没为放开准备什么
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发表于 2022-12-31 12:09:49 | 显示全部楼层
心肌炎,这么严重了?
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发表于 2022-12-31 12:10:22 | 显示全部楼层
心肌炎是典型后遗症,而且会随着多次感染加剧
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发表于 2022-12-31 12:10:33 | 显示全部楼层
就问:居家治疗怎么能发现心肌炎?[思考][思考][思考]
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发表于 2022-12-31 12:11:00 | 显示全部楼层
比感冒还轻谁说的?
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