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发表于 2022-12-31 12:02:58
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高龄、男性、有潜在心血管疾病、肥胖、糖尿病、高血压、免疫抑制和严重全身性疾病等人群，感染新冠后更易出现心肌炎。不同研究推断其发生率不同。“阳康”后至少4周内不要做力量型无氧运动，避免突然发力、增加心脏负担。
撰文 | 燕小六
12月27日是王德昭医生的门诊，预约了18名患者，都是通俗意义上的“阳康”。他们的就医原因相似：持续乏力，一直有心慌、胸闷、胸部压迫等症状。尤其是运动后，不适感会加剧。
他们都有一个担心：自己会像网传的南京马拉松爱好者、40岁的律师那样，因未检出的新冠感染所致心肌炎而猝死。
王德昭是北京和睦家医院心血管中心主任、心血管内科主任医师。他告诉“医学界”，部分“阳康”者的检查结果支持心肌炎临床诊断。时间前移至北京疫情快速发展阶段，心肌炎相关指标异常在感染者中更多见。他每天奔波于发热门诊、急诊和病房，去给新冠感染者进行心脏会诊，这些患者都是新冠感染伴心肌酶、肌钙蛋白升高的。这些指标和心肌损伤有关，数值增幅越大，心肌受损面积越大。
“现状应该是预料之中的。”美国俄亥俄州Nationwide Children’s Hospital, Toledo儿科心脏主诊医生及科主任熊丁丁告诉“医学界”。日前，他撰文指出，新冠病毒感染与心肌炎有密切关系。
心肌炎，是指心肌局限性或弥漫性的急性或慢性炎症性病变，有炎性细胞浸润、心肌细胞损伤坏死及纤维化等病理改变。绝大部分心肌炎能自愈或经治疗后痊愈，只有极少数可能发生急性心衰，危及生命。引起心肌炎的原因很多，最常见的就是病毒感染。
熊丁丁表示，考虑到整体免疫水平、疫苗接种种类和时间、精神压力、抗病毒药物使用、冬季气候影响等多方因素，中国民众近期感染新冠后，出现心肌炎的危险性可能更高，需要引起重视。
图源：锐景
新冠病毒相关心肌炎多见吗？
“在美国，新冠感染者若需急诊或住院治疗，心电图、心肌酶、超声心动图这3项检查肯定会做，以排查心肌炎及其他心脏并发症。”熊丁丁医生告诉“医学界”。
一系列研究提示新冠病毒感染与心脏损伤的关系。《新英格兰医学杂志》2022年10月刊发综述称，新冠病毒引起心脏损伤的机制可能是多方面的。同年3月，美国心脏病学会（ACC）发布“成年人新冠感染心血管后遗症的专家共识决策路径”（以下简称“决策路径”），明确新冠感染引起心肌损伤，包括心肌炎、1型心梗和2型心梗、儿童和成人多系统炎症综合征（MIS）、Takotsubo（应激性）心肌病等。
熊丁丁医生认为，新冠病毒危及心脏，或不在于直接感染心肌细胞本身。“新冠病毒通过血管紧张素转换酶2（ACE2）受体，感染宿主细胞。心肌细胞有ACE2受体，理论上有被感染的可能。但截至目前，多国尸检、心肌活检报告，没找到病毒在人体内感染心肌细胞的直接证据。”
熊丁丁医生了解过几例新冠感染伴急性暴发性心肌炎的患者，在出现感染症状的第三、四天发生心源性休克，甚至心跳骤停，需立即启用ECMO支持治疗。这些患者的心肌活检显示：心肌中有大量炎性细胞漫润、心肌细胞损伤坏死和纤维化，但在心肌细胞内却找不到病毒。这或说明，心肌炎不一定是病毒直接感染结果，更主要的是感染引起大量炎性因子释放、损伤心肌细胞。
基于此，新冠感染后炎性因子释放越多、全身症状越重，心肌受损也可能更严重。2021年上半年，美国统计900余家医院数据发现，新冠感染住院者的心肌炎发生率，是非新冠感染住院者的16倍。
根据“决策路径”，高龄、男性、有潜在心血管疾病、肥胖、糖尿病、高血压、免疫抑制和严重全身性疾病等人群，感染新冠后更易出现心肌炎。不同研究推断其发生率不同。
韩国一项研究纳入181656例住院患者，随访期间的心肌炎/心包炎发生率为每10万人80例。以色列Clalit研究认为，每10万人心肌炎发生率为11.5例。美国CDC于2022年年初公布的数据显示：心肌炎在男性感染者中多见，而且发病率随着年龄增加而增加，每10万男性感染者中，心肌炎发生人数在5-11岁者中最低，为12.6-17.6人，＞30岁者则达57.7-114人。
上述数据放到人群中，仍属于小概率事件。可作为对照的是，美国耶鲁大学2020年数据显示，新冠感染住院者的肝功能异常达到41.6%-83.4%。美国波士顿大学医学院2022年汇报称，新冠阳性者的肝脏平均硬度明显高于对照组，这可能导致长期肝损伤。
前述《新英格兰医学杂志》综述认为，临床证实的心肌炎在新冠感染中相当罕见，很难确定真正的发病率。一方面，早期报告病例缺乏明确的心肌炎诊断；另一方面，一些生物标志物反映出心肌损伤，可能是多器官衰竭、缺氧等结果，和心肌炎不是一回事。
但考虑到中国人口总数和当下新冠病毒传播速度，罕见事件乘以大的感染基数时，总量或不容小觑。
图源：锐景
心肌炎后果如何？
王德昭医生对最近诊治过的3例新冠感染相关心肌炎患者印象比较深刻。
“有个17岁小伙子是在新冠感染急性期，被查出病毒性心肌炎，病情很重。心肌损伤的特异性标志物肌钙蛋白飙到上千（正常值不高于15ng/L），心衰标志物心房脑钠肽(BNP)达到5000（正常值不超过200pg/ml）。心脏射血分数仅剩30%，是健康同龄者的一半。心电图有明显的心肌受损表现。”
另一位50多岁的中年男性则是感染痊愈后一周，总觉得身体没劲、气短，一口气上不来，又没有明显咳嗽咳痰等症状。经检查，其心电图显示心肌缺血，心肌酶明显升高，符合心肌炎临床诊断。
王德昭医生告诉“医学界”，上述两例患者经对症治疗，恢复不错。而一位90岁老者被诊断为心肌炎后不治离世，可能与其身体状况、基础疾病较多等有关。
“大多数新冠相关心肌炎如及时发现、有效治疗，预后都不错。”熊丁丁医生介绍，新冠感染相关心肌炎有3类，分别是病毒引起的心肌炎即新冠病毒心肌炎；与病毒诱导的MIS（多系统炎症综合征）相关的心肌炎；以及mRNA疫苗接种引起的心肌炎。危险性和治愈率因分类而有所差异。其中最后一种情况不但极少见，而且症状轻、预后好。中国尚未引入mRNA疫苗，因而不存在这方面顾虑。
“新冠病毒心肌炎包括急性暴发、亚急、普通型，相当一部分有生命危险。急性暴发型是疫情早期引起死亡的主要原因之一。疫情暴发初期，我曾请教过参与武汉抗疫的同行，他们提出，患者心肌损伤的程度与死亡风险呈正相关；后来美国开始应对新冠疫情时，我们也遭遇过这类问题。”熊丁丁医生说。
对此，美国形成一套完善的新冠病毒心肌炎的诊断与治疗指南，要点包括：新冠患者出现气促或呼吸困难、胸痛、心跳加速或不齐、心源性休克和右心衰竭等症状，应怀疑心肌炎，需立即进行心电图、心肌酶、炎性因子、超声心动图等检查，并排除急性冠脉综合征、脓毒血症引起心肌病、其他原因引起的心肌炎、应激性心肌病等。可以做心脏核磁共振或CT血管造影、心肌活检，做鉴别诊断。
王德昭医生表示，能常规开展心肌活检的医院不多。应更多采用临床诊断和症状诊断。临床诊断要满足几个条件。第一，有新冠病毒感染的证据；第二，心电图、心肌酶等检查提示心肌损伤；第三，有心脏症状，且排除冠心病、急性心梗等情况。若心肌酶不高、心电图异常不明显，但症状明显且能排除其他诊断，也可以按照心肌损伤进行对症治疗。
新冠引起MIS（多系统炎症综合征），可能与感染造成免疫系统超敏有关，较多发生在感染后2-4周，21岁以下的青少年多见。《柳叶刀》子刊12月发表观察性队列分析，发现在住院患儿中，新冠病毒心肌炎的发生率为1.06%，儿童MIS发生率达10.25%。熊丁丁医生介绍，儿童鲜有病毒感染直接致心肌炎或重症，大多数心肌炎或重症都与新冠病毒诱导的MIS有关。
儿童MIS相关心肌炎多表现为发热、多脏器损伤症状，与川畸病（Kawasaki Disease）类似，50%以上者有心脏症状，主要是心肌炎等。诊断方法主要是心电图、心肌酶和超声心动图。采用免疫球蛋白、激素和阿斯匹林三联治疗，效果及预后俱佳。
熊医生接诊的第一例相关病例是一名14岁女孩，恶心、呕吐、肚子疼、发烧。由于新冠核酸阴性，急诊科和外科依据经验判断是阑尾炎、做了切除。术后回到病房约8小时，小女孩突然休克、低血压、呼吸衰竭，由直升机转运至熊丁丁医生所在医院。“我们给她做了新冠抗体检测，发现阳性，一个典型的MIS相关心肌炎。我们和ICU医生合作，治疗三四天后，孩子慢慢好转。至今在我们接诊的新冠相关心肌炎患者中不但没有死亡，而且均已经治疗痊愈。”
熊丁丁医生发现相关指南也强调，诊断儿童急性阑尾炎时，要排除MIS相关心肌炎，说明这或是普遍现象。
随着疫苗接种、抗病毒药物投入使用，以及毒力下降的奥密克戎流行后，熊丁丁医生和同事们在临床见到的感染相关心肌炎明显少了。“奥密克戎流行前，我会诊并治疗10多例MIS相关心肌炎。此后，我尚未会诊过此类患者。”
但需要注意的是，奥密克戎也被发现可能损害心肌。今年10月，《欧洲心脏杂志》发文、详述两名男性感染奥密克戎后，心脏磁共振成像诊断为急性心肌炎，其中一人伴有恶性心律失常。该文建议在出现心脏症状的奥密克戎感染者中筛查心肌炎。
近日，《信号转导与靶向治疗》发表德国研究，发现奥密克戎BA.5毒株的心肌杀伤力类似德尔塔。研究称，这可能和BA.5复制更快、效率更高、能产生更多感染性病毒有关。
“这是用干细胞培养心肌细胞、在体外完成的感染实验。其结果不能代表真实世界情况。”熊丁丁医生称。德国的这项研究也强调，奥密克戎导致心肌炎的几率和严重程度，有待更多研究揭示。
“阳康”后注意爱护心脏
“所有基于T细胞、B淋巴细胞的免疫学假设，面对新冠病毒，似乎都有缺陷。”今年7月，澳大利亚加文医学研究所免疫基因组学实验室负责人、新南威尔士大学细胞基因组学未来研究所主任Chris Goodnow教授撰写《一名澳洲免疫学家的反思：从感染新冠患上心肌炎说起》。
他在抗体研究方面有40年经验，对新冠有深入了解。2022年5月，完成足量疫苗接种的他感染奥密克戎伴发心肌炎。康复后仍有心脏症状。他形容这是一次可怕的经历，“新冠不是普通感冒，感染康复并不代表高枕无忧。”
“决策路径”就指出，新冠感染有心血管后遗症，包括心肌炎和其他形式的心肌受累、心包炎，及各类心肌缺血、肺动脉高压、心律失常等。尤其是心源性休克。“其他形式的病毒感染并未表现出这样高的休克率。”
美国10所大学在新冠阳性的竞技运动员中，系统性筛查是否有新冠诱发的急性心肌炎。结果，2.3%的运动员被发现心脏问题，严重到足以让其停赛3-6个月。
王德昭医生最近接诊的患者中，有一些是“阳康”后自我感觉状态良好，但一运动就感觉心脏不适。他指出，心肌损伤的修复依赖于自身免疫力、是否有基础病等。若“阳康”者自己没有意识到曾经有心肌受损，那么剧烈运动可能导致心肌受损加重，甚至有生命危险。他说，“应该说大部分心肌炎患者都可以痊愈，但是少部分患者可能会突然病情加重。谁都不能保证自己不是那一少部分，所以，最好的方式是别去冒险。”
熊丁丁医生根据经验判断，如果是无症状或轻症感染，痊愈后自感没有症状，再休息一两周就能做适度运动，问题不大。综合国外建议，恢复运动可以从低强度慢走、慢跑开始，将心率控制在最大心率（220-年龄）的70%以内，运动时间少于15分钟。此后逐渐增加运动量。
王德昭医生补充说，新冠“阳康”后的至少4周内，不要做力量型的无氧运动，避免突然发力、增加心脏负担。在此提醒各位“阳康”者，如果转阴后仍然感觉心脏不舒服，如乏力、心慌、胸闷，气短，胸痛等，应该去医院检查。王德昭医生所在医院即将推出“阳康”后心肌炎筛查套餐，以期早日发现心肌受损问题，避免发生严重的心脏事件。
在熊丁丁医生的门诊中，有些父母会带着“阳康”孩子，来检查心脏恢复情况。轻症感染者一般会做心电图。感染症状较重或曾经住过院，又或描述有症状的，会做心电图、心肌酶、超声心动图，并排除家族史。针对出现过心肌炎的孩子，要禁止体育运动3-6个月，恢复运动前需完成运动试验。
病毒学家、香港大学李嘉诚医学院生物医学学院教授金冬雁接受采访称，新冠感染康复后在多长时间内具有持续性风险，新冠病毒引起心血管并发症的几率和危害程度等，暂无国际共识。
就国内日前出现的“阳康”者运动后猝死，金冬雁认为，可能是大感染基数下的耦合事件，事后想去证实或证伪都有难度。
资料来源：
1.2022 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Cardiovascular Sequelae of COVID-19 in Adults：Myocarditis and Other Myocardial Involvement， Post-Acute Sequelae of SARS-CoV-2 Infection， and Return to Play：A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol， 2022，79(17):1717-1756.
2.Association Between COVID-19 and Myocarditis Using Hospital-Based Administrative Data — United States, March 2020–January 2021. CDC. Weekly/September 3, 2021/70(35);1228–1232
3.Coronavirus and Heart Disease. pennmedicine
4.Severe COVID-19 outcomes in pediatrics: An observational cohort analysis comparing Alpha, Delta, and Omicron variants. The Lancet Regional Health Americas. doi.org/10.1016/j.lana.2022.100405
5.First report of myocarditis in two patients with COVID-19 Omicron variant: case report. European Heart Journal. Volume 6,Issue 10, October 2022. doi.org/10.1093/ehjcr/ytac407
6.Three myths about COVID-19 — and the biggest challenge that lies ahead. ABC News
7.2022 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Cardiovascular Sequelae of COVID-19 in Adults：Myocarditis and Other Myocardial Involvement， Post-Acute Sequelae of SARS-CoV-2 Infection， and Return to Play：A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. 2022，79(17)：1717-1756.
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来源：医学界
责编：田栋梁
校对：臧恒佳
编辑：赵 静
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